高血压合理用药系列问答之特殊病症处理

1、高血压合理用药系列问答之特殊病症处理一、回顾四个问题(一如何调节达标的快慢达标的快慢根据病人的危险性,如果是中青年就要稍快一点,如果是住院病人、专家门诊也要尽快,但是还应该做到达标没有风险,有的人低血压特别明显或年老体弱者,要缓慢达标,控制在几周内。(二如何保持达标后的效果达标后要维持相当稳定的一段时间,不能一达标就减药,不达标就加药。已经达标的要稳定一定时间。当降得过低时,要适当减药,减药的原则是把半衰期短的、保护心脑血管效果最差的去掉,把最好的药保留下来。有的人虽然血压目标正常,但是由于降得过快出现头晕不适,这时要和病人解释,是因为原来的血压过高,如果你的症状不太明显,风险又很少,过两天就

2、可以适应。有的人降得过快,出现明显的不适而又有一定的风险,可以适当的把原来的药减一减,过两天稳定了再加上去,这就是分阶梯的用药。用这个方案时一定要和病人说清楚,这是初步试用,摸索着进行调药。例如半年之内用利尿剂加一个沙坦,半年后用利尿剂血压还低,又减半片,这有两个可能性,第一是改善生活方式,慢慢效果越来越好;第二是 RAB 药用着用着效果就不好了,需要加药。所以大家一定要把握药效学。(三平稳用药只要血压一平稳,尽量维持一年、半年不要调药。(四调药一定要有理由调药一定要有理由,要有规矩。如果用一片药能维持病人理想状态 120/80mmHg ,病人想减半片,这是不行的,因为循证医学的证据,半片和一

3、片保护心脑血管病的效果是不一样的,虽然降压都能降下来,但是一片的保护作用大,药理学上称为量效关系。随着剂量的增加效果会增大,这是剂效关系和量效关系。二、如何避免或处理常见的抗高血压药物的不良反应(一目前指南上所推荐的五大类降压药,都有不同的特点及不良反应目前指南上所推荐的五大类降压药,都有不同的特点及不良反应。用药原则应扬长避短、优势互补、缺点抵消、效率提高,是临床医生技术高超很重要的一个方面。本人认为分为四大类: RAS 拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、阻滞剂。有人认为不要为了降血压而用阻滞剂,如果高血压合用需要用阻滞剂,比如合并心衰、心梗的预防,不能独用,大部分病人需要两种或两种以上合用才能给药

4、,这称为强适应证。(二 RAS 拮抗剂不良反应二级高血压可以联合应用,如一加一模式,二加一模式。如果是一级高血压可以使用单药,但是要注意疗效和副作用。ACEI 常见咳嗽,干咳,咽痒,无痰,大部分是普利类,尤其是最早期的卡托普利,根据我国报道 20%-30% 的病人有咳嗽,咪达普利的咳嗽率比卡托普利明显减少。此外,还可以出现血管神经性水肿,喉头水肿是很危险的,很容易窒息呼吸困难。ARB 沙坦类,包括氯沙坦、替米沙坦,副反应比 ACEI 少,不良反应非常少,并且使用ACEI 出现咳嗽时可用 ARB 代替。沙坦类极个别出现少见的血管神经性水肿。两种药的禁忌证:严重肾功能不全,肌酐超过 3-4mg/d

5、l ,高钾血症(血钾超过 5.5 以上,双侧肾动脉重度狭窄,妊娠。(三 CCBCCB 的不良反应较轻,无绝对禁忌证。常见的不良反应是踝部 / 下肢水肿,若轻微可不用处理,如明显可合用小剂量利尿剂对抗,可以减轻水肿和降压。不良反应是有些人可出现齿龈增生,使用 CCB 几年后牙龈变得非常厚,但是出现率非常低,不到千分之一。(四利尿剂小剂量( 12.5-25mg/d 氢氯噻嗪不干扰糖脂代谢,大剂量( >50mg/d 可能一定程度干扰糖脂代谢,加重高尿酸及痛风,还可能引起低血钾征。所以,一定要注意大剂量的噻嗪类利尿剂的不良反应。 RAS 拮抗剂是保钾的,对血钾升高有一定的作用,正好抵消低血钾,改

6、善代谢,可减少尿酸。有时可以合用螺内酯 / 钾片防止低钾,但正常饮食者 12.5 mg /d 氢氯噻嗪不会低钾。若合并痛风或对磺胺类药物过敏,可用襻利尿剂代替氢氯噻嗪。(五 Beta 阻滞剂常见的是 1 ,常见心跳慢,个别患者大剂量时影响男性性功能。 HR 过缓( <50bpm 、血压过低( <90 / 60mmHg 以及支气管哮喘者忌用。与 Alpha-Beta 阻滞剂卡维地洛相比, Beta1 阻滞剂降心率明显、而降压弱些,若无强适应证,单纯降压可用卡维地洛降幅更大些。三、高血压急症如何诊断与急救(一病例资料高血压患者, 58 岁,阵发性心前区痛 3 年,加重 5 日。活动时心

7、前区痛,每次 3 10min ,休息含服 NTG 可缓解,近 5 日在劳力 / 休息时均发作,每次 5 20min 。病人高血压 20 年,最高可达 180/110mmHg ,正服复降片 2 片, Bid ,查体: BP190/ 110 mmHg , HR 92 bpm 。 1 年前 UCG:LV 肥厚,舒功降低。入院后心电和血压监测,心绞痛发作时 BP 升高至 220/120mmHg ,并且 HR108bpm 。 ECG V1-4 ST 抬高 0.2 0.3Mv , T 波高尖几 min 。入院诊断:( 1 高血压急症: 3 级,极高危;( 2 冠心病不稳定性心绞痛,混合型。硝普钠的半衰期为

8、 20-30 秒,达到一定的量可以加药,每 5-10 分钟加 5-10 微克,从 25 m g/min 始,至 75 m g/min , 2 小时后降到安全水平 160/100mmHg 。静注地尔硫卓 2 次, 10mg /3min/ 次,间隔 20 分钟,心率降到 80bpm ,地尔硫卓既减慢心率又扩张冠状动脉,减轻痉挛。口服美托洛尔 25mg Bid ,消心痛 15mg Q6h ,阿司匹林( BP<160/100 mmHg 时 0.1 Qd ,地尔硫卓 30mg Q6h ,卡托普利 25mg tid ,氨氯地平 5mg Qd ,辛伐他汀 20mg QN 。用药长短搭配,卡托普利是短效

9、的,氨氯地平是长效的。入院 48 小时后:心绞痛减少 / 消失,美托洛尔半衰期是 6-8 小时。第 3 日,美托洛尔加至 50mg Bid 。第 4 日, BP130/80mmHg , HR68 bpm ,硝普钠渐减至次日停用。一定要上午停药,医务人员好观察,停了以后万一有变化,可以随时增加,避免晚上停药。入院第 2 日 BP 降至 150/90 mm Hg 时,始用低分子肝素依诺肝素 60mg Q12h 。入院一周:择期冠脉造影: LAD 近中 90% 99% 节段性狭窄, LAD 远接受 RCA 及LCX 的侧枝循环供血,说明节段性狭窄很长时间,虽然堵了但有侧枝循环供血,因当时不适合介入治

10、疗及搭桥术,故药物治疗,出院随访。(二讨论1. 讨论一患者 BP 190/110mmHg ,诊为高血压 3 级,伴不稳定心绞痛,属高血压急症,极高危。心绞痛发作时 ECG V1-4 ST 抬高,为变异性心绞痛,可与劳力型混合存在,其血管痉挛部位不但见于偏心病变对侧,而且也可位于狭窄病变两端交接处。2. 讨论二高血压急症:血压急剧升高,伴重要靶器官进展性损伤,且需急诊快速处理的临床紧急情况。急需静脉用药,动态干预,综合调控。即速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量,有效保护心、脑、肾。3. 讨论三在用急救特效疗法时,别忘了配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时等一般疗法,注意去除病因和

11、诱因。严密监测血压,心率及心肌缺血情况,一边评估再灌注疗法的必要性,一边启用冠心病强化治疗的 ABCDE 疗法。4. 讨论四待 BP 降至安全水平( <150/90 mmHg ,再始用抗血小板 / 抗凝药,以免增加脑出血。静脉与口服抗高血压药物同步应用,合理交替,科学配伍,平稳过渡。抗高血压、抗冠状动脉痉挛及抗缺血三管齐下,提高治疗效率。5. 讨论五病情平稳后,规范二级预防用药,配合非药物疗法。目前指南推荐: 1 小时使平均动脉压( 1/3 SBP+2/3 DBP 迅速下降 <25% , 2-6 小时内将 BP 降至安全水平,一般<160/100mmHg 。后 24-48 小

12、时逐步降压达标。但急性脑卒中和主动脉夹层例外。四、如何控制顽固性高血压有 3%-5% 的病人高血压病人使用二个药甚至四个药都不能控制血压,尤其是用了利尿剂,其余两个药都用到足量还是控制不好,这样的情况称为顽固性高血压。(一病例资料患者男, 48 岁, HT10 余年,最高三级 220/120 mmHg ,无症,未规律用药,否认他病史,烟 20 年,父有 HT 脑出血史。住院了还 BP180/120 mmHg 。 ECG : LV 高电压,心超: LV 舒功减退, IVS 13 mm , PW 12 mm 。尿蛋白( + ,心肺均受损。血脂血糖均在正常范围内。这是高血压 3 级高危。(二处方加药

13、采用二加一模式,用厄贝沙坦氢氯噻嗪片 150 mg +12.5mg Qd ,起效快,中效拮抗剂尼群地平 10 mg tid ,起效也快。 1 周后加用阿司匹林 100 mg Qd , 4 周时 BP160/100 mmHg ,加安体舒通 20mg Qd ,辅助的效果,正好优势互补。用 2 周后 BP150/90 mmHg , HR72bpm ,加卡维地洛 12.5mg Bid ,效果还是不佳。加了第五种药加卡维地洛 12.5mg Bid ,但是该药有阿尔法作用,降压效果非常好。 2 周后 BP 达标 130/80 mmHg , HR 60bpm ,长期治疗, BP 一直平稳。(三分析1. 患者

14、中年男性、 3 级高危 HT ，合并 LV 肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应小 于 120-130/80 mmHg 。 2. 开始用药时， 3 种以上降压药 4 周未达标， 所以对高血压常规治疗是不敏感的， 3 种以上药物（包括利尿剂）足量、足程治疗后，血压仍不达标，称为顽固性高血压。 多用 几个药协同作战，这样保护更好。 3. ARB 的强适应证最多，故厄贝沙坦为本方主药，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用 效果可翻倍。厄贝沙坦还具有改善左心室肥厚、减少蛋白尿、一定程度的改善糖脂代谢的作 用，长效、高效保护心脑肾靶器官。 4. 目前优选推荐单片固定剂量的复方剂型，既优化、简化降压流程，又可提高

15、疗效和 顺应性。 5. 患者中年、血压太高、病程较长、未规律用药，故起始需三联用药，以尽快达标、 尽快保护。如果年龄较大、体弱多病、有脑肾动脉严重狭窄患者，用药及加量不必像本方那 样太 “ 强烈 ” 。 6. 该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱、低风险、多获益。 五、晨峰高血压的科学处理 （一）病例 男， 56 岁，职员。高血压 15 年，最高 BP200/120 mmHg ，正服：复降片 1 片， Qd ； 硝苯地平（心痛定） 10mg ， Tid ；阿替洛尔（氨酰心安） 12.5 mg ， Bid ； BP 波动， 尤晨起时明显： 160-150/100-90 mmHg ；心超 L

16、V 肥厚 : IVS 及 PW 均 13 mm ， 空腹 Glu6.5 mmol/L ，尿蛋白（ + ），烟 20 年， 20 支 / 日，大量饮酒。诊断为高血压 3 级、 极高危。 （二）治疗 调整药物治疗，采用 二加一模式。 阿司匹林 100 mg ， Qd ； 选了一个半衰期最长 的沙坦类药物 替米沙坦 80 mg ， Qd ，早服； 再加一个最佳配角 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5 mg ， Qd ；氨氯地平 5 mg ， Qd ，氨氯地平的 半衰期能达到 50 个小时， 因晨峰 仍控制不好，因为 病人代谢比较快。 2 周后改为 错时用药，早上用替米沙坦加双氢克尿 噻， 晚睡前用 1

17、1 点用氨氯地平， 晚上正好氨氯地平 6-12 个小时起效， 正好第二天 5-6 点 是高峰，在高峰将血压降下来。 3 周后 BP120/80mmHg ，随访 1 年平稳。同时低盐、低糖 和低脂饮食，减体重及加强运动等生活方式改善，血糖 5.6 mmol/L ，尿蛋白（ - ），戒 烟、限酒。 （三） 病例分析与点评 1. 极高危者，应用证据多、耐受好的最长效的 ARB 和 CCB 、疗效 24hr 、降低晨峰 BP ，又减轻 LV 肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，替米沙坦在肾排比例约 1%-2% ，还 可激活 PPAR (30% ， 改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ ARB ）类药物对心衰、

18、脑卒 中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。 2. 小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但是地平与利尿剂 合用不常推荐，其效果不如 ACEI/ARB 与利尿剂合用。前者合用更激活交感神经和 / 或 RAAS 系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。 3. 血压难控制，三联用药。注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为两药配伍； 而国内老复方剂多四药以上，且品种老化，国际指南已不推荐。因此，可选最新的、最合适 的指南推荐用药，并据个性化配伍出新的复方。 4. 指南早强调，不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂能更多地降低血压及心血管事件，但比其他 BB 和 / 或 ACEI/ARB 的 疗效