高血压病诊治进展

1、高血压病诊治进展 1 一、高血压流行病学 2 全世界高血压患者达 全世界高血压患者达 600 ,000,000 500,000,000人需要立即治疗 500,000,000人需要立即治疗 (from WHO) 3 流行病学 每年10月8日为世界高血压日 Data from 中国高血压防治指南2005 4 高血压的类型与年龄相关 5 男、女血压与年龄的关系 6 高血压与疾病 是中国人群脑卒中 是中国人群 脑卒中 发病的最重要的 脑卒中发病的最重要的 危险因素 是中国人群冠心病发病的危险因素 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 7 中国35-64岁人群队列人群 31728人（1992-2002） 中国3

2、5-64岁人群队列人群 31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件的相对危险 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件的相对危险 12 10 8 6 4.1 4 1.6 2 0 SBP <110 110DBP <75 751208020 1308521 11 1409013 150955 1601004 1701052 1801103 8 11.8 RR 7.9 4.8 2.5 3.2 2.1 1.0 人数比例 (%) 21 全球大约有54%的卒 全球大约有54%的卒 中、47%的缺血性心 中、47%的缺血性心 脏病和25%的其他心 脏病和25%的

3、其他心 血管疾病都归因于高 血压 9 二、血压监测 10 重视儿童血压的监测 儿童期高血压与后续高血压密切 相关, 相关,早期治疗意义重大 Circulation. 2008;117:3171-3180 11 血压的“ 血压的“点”与“全景”：诊 全景” 室血压与动态血压 (mmHg) 0 动态血压 平 均 血 压 变 化 -15 -10 -5 诊室血压 常规测量时间 药物 B -20 给 药 1100 1500 1900 药物 A 2300 0300 时间(h) 0700 时间 0700 Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.

4、12 凌晨高血压的风险 180 160 140 卒中 (per 2 h) 120 100 80 60 40 20 0 18:00 0:00 6:00 Time of day 12:00 卒中 (n=1,167) 心梗 (n=2,999) 清晨血压 波动 50 40 35 30 25 20 15 10 5 0 心肌梗死（ per h） 心肌梗死（ ） 45 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 1985;313:1315 13 Marler et al. Stroke 1989;20:473476 1989;20:473 血压的“晨峰”现象与心

5、血管事件 的“清晨危险” 早晨血压升高， 早晨血压升高， 心脑血管急性 事件 事件 清晨! 清晨 Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S 2001;14:291S- 14 三、高血压患者的心血管风险分层 15 高血压患者的心血管风险分层 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 高血压(mm/Hg) 高血压(mm/Hg) 其它风险因素，OD 其它风险因素，OD 或疾病 无其它风险因素 1-2个风险因素 3个或更多的风险因 素，MS，OD或疾病 素，MS，OD或疾病 已有心血管疾病或肾 脏疾病 正常 SBP 120-129 1

6、20或DBP 80-84 80正常高值 SBP 130130139 或DBP 858589 1度高血压 SBP 140140149 或DBP 909099 2度高血压 SBP 160160170 或DBP100DBP100109 3度高血压 SBP180 或DBP 110 平均风险 低危 中危 极高危 平均风险 低危 高危 极高危 低危 中危 高危 极高危 中危 中危 高危 极高危 高危 极高危 极高危 极高危 16 MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 四、高龄高血压的治疗？ randomly assigned 3845 patients who were 80 years of age

7、or older and had a sustained systolic blood pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release, 1.5 mg) or matching placebo. The active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients). mean age, 83.6 years; mean blood pressure whilesittin

8、g,173.0/90.8 mm Hg). to achieve the target blood pressure of 150/80 mm Hg. 随访2年 随访 年 N Engl J Med 2008;358:1887-98. 17 N Engl J Med 2008;358:1887-98. 18 老年人的高血压不仅可以治疗, 老年人的高血压不仅可以治疗, 而且更值得去治疗 19 五、肾血管性高血压的治疗 Screening angiography in potential kidney donors indicates that fibromuscular dysplasia can

9、be asymptomatic and may be detected in up to 3% to 6% of normotensive individuals Circulation 2005;112;1362-1374 20 肾动脉纤维肌性增生 占肾动脉狭窄的10占肾动脉狭窄的1025% 青年女性, 15-40岁 青年女性, 15-40岁 肾动脉中段病变占 90%, 常常累及远端 30% 呈进行性狭窄， 呈进行性狭窄， 但罕有完全闭塞 Fibromuscular Dysplasia, before and after PTRA 21 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 占肾动脉狭窄的75占肾动脉狭

10、窄的75-90% 通常为男性，年龄>55岁 通常为男性，年龄>55岁, 合并其它动脉 粥样硬化疾病 5年内狭窄进展达51%, 3-16%的患者完 年内狭窄进展达51%, 3-16%的患者完 全闭塞, 肾动脉狭窄>60%者中 者中21%有肾 全闭塞, 肾动脉狭窄>60%者中21%有肾 萎缩 11%发展为终末期肾病 11%发展为终末期肾病 ( 如果肾动脉狭 >160mmHg， 窄>60%, SBP >160mmHg，基础肾功能 不全者，则危险更高) 不全者，则危险更高) 治疗 支架成功率94-100%，一年再狭窄率 11支架成功率94-100%， 1123

11、% 肾血管性高血压治愈率 <30% 22 六、高血压定义的更新 23 高血压 Hypertension 在未用抗高血压药的情况下，收缩 在未用抗高血压药的情况下， SBP） 140mmHg和 压（SBP）140mmHg和/或舒张压 DBP） 90mmHg， （DBP）90mmHg，按血压水平将 高血压分为1 高血压分为1，2，3级 单纯性收缩期高血压： 单纯性收缩期高血压： SBP140mmHg和 SBP140mmHg和DBP<90mmHg 24 我国现行的高血压诊断标准 （2005高血压指南） 2005高血压指南） 高血压指南 类别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度）

12、 级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 级高血压（中度） 3级高血压（重度） 级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 收缩压（mmHg） 收缩压（mmHg） <120 120-139 120-139 140 140-159 140-159 160-179 160-179 180 140 舒张压（mmHg） 舒张压（mmHg） <80 80-89 80-89 90 90-99 90-99 100-109 100110 <90 25 高血压新定义 高血压是一种由多种危险因素引起的 处于不断进展状态的心血管综合征， 处于不断进展状态的心血管综合征， 可导致心脏和血管结构和功能的改变 新

13、定义将高血压从单纯血压读数 新定义将高血压从单纯血压读数扩大 血压读数扩大 到了包括总的心血管危险因素 到了包括总的心血管危险因素 26 新定义结合有无危险因素、 新定义结合有无危险因素、疾病早 期的标记物和靶器官损伤， 期的标记物和靶器官损伤，更准确 说明了由高血压引起心血管系统和 其他器官不同的病理异常 美国高血压年会主席thomas 美国高血压年会主席thomas Giles 27 定义更新的意义1 定义更新的意义1 当高血压与其他相关危险疾病 并存时， 并存时，单纯血压控制仅使不 50 的患者受益， 到50 的患者受益，同时对多 种危险因素综合干预才能获得 更大的益处 28 高血压患者

14、常常有多重心血管危 险因素 男性 4+ RFs 8% 3 RFs 22% 1 RF 26% 2 RFs 24% 女性 4+ RFs 12% 3 RFs 20% None 17% None 19% 2 RFs 25% 1 RF 27% Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S. 29 胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的 协同作用 34 冠心病死亡 /10,000 病人年 N=316,099 21 17 12 13 12 6 245+ 23 18 17 11 14 8 8 6 6 3 3 <118 125-131 118-124 10

15、6 6 4 9 5 142+ 132-141 221-244 203-220 182-202 <182 Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 30 多重危险因素控制能够非常显著地减少 心血管疾病 血压降低 10% + 总胆固醇 降低10% 降低 = 45% Reduction in CVD “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its

16、 determinants.” J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 31 高血压定义更新的意义2 高血压定义更新的意义2 高血压防治： 血压血压相关的危险因素的评估 降低血压全面综合治疗 32 七、隐性高血压 33 隐性高血压(Masked Hypertension， 隐性高血压(Masked Hypertension，MH) 是指诊所偶测血压< 140 Hg， 是指诊所偶

17、测血压< 14090 mm Hg，而 动态血压或家庭自测白天血压135 动态血压或家庭自测白天血压13585 mm Hg 研究表明，隐性高血压患者的中心动脉压增 研究表明， 左室壁厚度、左室质量均明显增加、 高；左室壁厚度、左室质量均明显增加、颈 动脉粥样硬化检出率等与高血压患者无显著 性差异， 性差异，发生心血管事件的危险增高 1J AM Coll Cardiol，2005，46：508517 34 隐性高血压的诊治 诊断 动态血压监测和/ 动态血压监测和/或家庭自测血压 干预 1、提高高血压防治意识，定期体检 提高高 血压防治意识， 2、医生提高警惕，注意动态血压监测 医生提高警惕，

18、 3、重视儿童高血压的防治 4、重视心血管病多重危险因素的早期干预 35 八、中心动脉压 36 肱动脉压与中心动脉压 所谓中心动脉压，就是主动脉血 所谓中心动脉压， 压，一般指升主动脉根部收缩压 众多证据表明，传统的袖带汞柱 众多证据表明， 血压计难以准确反映中心动脉压 1Chest , 1992; 102119337 肱动脉压与中心动脉压 正常生理状态下肱动脉的收缩压 和脉压大于中心动脉压，通常升 高1015mmHg， 随着年龄增 1015mmHg， 大，压力波传递速度增快 ，两者 逐渐接近 38 150 (mmHg) 100 50 150 (mmHg) 100 50 150 (mmHg)

19、100 Age 24 years 50 Renal artery lliac artery Thoracic aorta Abdominal aorta Femoral artery Age 68 years Age 54 years Ascending aorta 39 中心动脉压升高的危害 当动脉粥样硬化导致中心动脉压 升高，左室后负荷增加，心脏做功增 升高，左室后负荷增加， 加；舒张期压力降低，冠脉血流减少 舒张期压力降低， 供需失衡 40 药物与中心动脉压 只有在交感活性异常兴奋、心动 过速时能得到显著获益 A为中心动脉压、B为肱动脉压 为中心动脉压、B 41 目前使用的包括CCB、

20、目前使用的包括CCB、 ACEI、ARB和硝酸酯类等药 ACEI、ARB和硝酸酯类等药 物均可显著降低中心动脉压 42 CAF:肱动脉和中心动脉收缩压 肱动脉和中心动脉收缩压 肱动脉和中心动脉 肱动脉收缩压 平均差异(AUC)=0.7mmHg 平均差异(AUC)=0.7mmHg 140 135 130 mm Hg 125 氨氯地平 阿替洛尔 133.9 133.2 P=.07 125.5 120 121.2 中心动脉收缩压 115 P<.0001 平均差异(AUC)=4.3mmHg 平均差异(AUC)=4.3mmHg 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

21、 6 AUC 1031 1042 43 时间( 时间(年) 阿替洛尔 氨氯地平 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 CAF: 终点事件 所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害） (所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害） % 25.0 复合终点：相对危险下降 复合终点：相对危险下降16 Amlodipine Atenolol Cumulative incidence (%) 20.0 15.0 10.0 5.0 HR=0.84 (0.79?.90) p<.00

22、01 0.0 Number at risk 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years 44 只有显著降低中心动脉压的降 压药物才能给高血压患者带来 真正的获益 Hypertension 2002;39:735-738 2002;39:735J Hypertes 2002;20:2407-2414 2002;20:2407Circulation 2004;109:184-189 2004;109:184Hypertension 2005;980-985 2005;98045 九、对阻滞剂在高血压治疗中 作用的再认识 46 受体阻滞剂在高血压治疗 中的再认识 英国临床优化研究所(

23、NICE)和高血压学会 英国临床优化研究所(NICE)和高血压学会(BHS) 和高血压学会(BHS) 发布了成人高血压管理指南 发布了成人高血压管 理指南,其根据近年来降 压临床试验的证据和卫生经济学分析提出: 压临床试验的证据和卫生经济学分析提出:受体 阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药 物 47 STOPSTOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和 UKPDS、CAPPP、STOPINVEST等试验证明 INVEST等试验证明受体阻滞剂治疗高血压 等试验证明 能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率, 能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率, 证据水平A 减少脑卒中和心力

24、衰竭的发生率 (证据水平A 级) 近年来一些“头对头” 近年来一些“头对头”的临床试验和荟萃分析 表明,相对于新型降压药物, 表明,相对于新型降压药物,受体阻滞剂在冠 心病的一级预防方面并无优势, 心病的一级预防方面并无优势,且在预防脑卒 中方面的疗效较差,而且用药者发生2 中方面的疗效较差,而且用药者发生2型糖尿病 的危险也有所增加 48 英国国家健康和临床质量研究所(NICE) 英国国家健康和临床质量研究所 英国高血压学会 2006年高血压治疗指南 年 高血压治疗指南 49 英国指南并未完全否定 英国指南并未完全否定受体阻滞剂的 降压作用和应有的治疗地位 在不能使用ACEI 在不能使用AC

25、EI 或 ARB 的年轻患者、 的年轻患者、 妊娠妇女、 妊娠妇女、有明显交感活性增强的患 者以及合并冠心病、 者以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗 死后患者,均应使用 死后患者,均应使用受体阻滞剂 50 西方国家处方量最大的阿替洛尔, 西方国家处方量最大的阿替洛尔,该药是否 可将研究结论类推至其他受体阻滞剂? 可将研究结论类推至其他受体阻滞剂? 需要研究阿替洛尔之外的其他 需要研究阿替洛尔之外的其他受体阻滞 剂(如美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地 如美托洛尔缓释片、 洛等) 洛等)的疗效 51 十、降低血压与血管保护 INSIGHT试验 INSIGHT试验: 试验: 高危患者应用拜心同与利尿剂进

26、行长达4 高危患者应用拜心同与利尿剂进行长达4年 的降压比较 结果:两药均可将血压降低至靶目标血压水平, 结果:两药均可将血压降低至靶目标血压水平, 但拜心同组在新发糖尿病的发生, 但拜心同组在新发糖尿病的发生,蛋白尿的增 加及肌酐的增高方面明显低于利尿剂组 颈动脉内膜增厚的程度和速度方面, 颈动脉内膜增厚的程度和速度方面,利尿剂快 于拜心同 52 A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS 拜新同 治疗冠心病的国际临床研究 53 试验设计 7,665例 稳定型心绞痛 患者 在冠心病强化基础治疗之上加用

27、 拜新同3060mg qd n=3,825 在冠心病强化基础治疗之上加用 安慰剂 qd n=3,840 0 1 2 3 年 研究结束 Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 54 4 5 6 ACTION研究中拜新同对临床终点的影响 研究中拜新同 致残性 卒中 0 -5 心衰 顽固性 心绞痛 冠脉造影 CABG PTCA 变化百分比 -8 -14 -10 -15 -20 -25 -18 -22 -29 * * -21 * *差异有统计学显著性 差异有统计学显著性 55 -3

28、0 CAMELOT/NORMALISEYF研究 CAMELOT/NORMALISEYF研究: 研究: 氨氯地平与依那普利与安慰剂对比 试验 氨氯地平抗动脉硬化(颈动脉、 氨氯地平抗动脉硬化(颈动脉、冠 状动脉) 状动脉)优于与依那普利 56 ASCOTASCOT-BPLA 比较2种不同的抗高血压方案（标准的 比较2种不同的抗高血压方案（标准的阻滞 剂加或不加利尿剂与钙通道阻滞剂加或不加 ACEACE-I。 入选19257名病人，直至2004年12月领导小 入选19257名病人，直至2004年12月领导小 名病人 组批准了该试验的<数据安全监察委员会> 组批准了该试验的<数据安

29、全监察委员会>结 束试验的建议 57 ASCOT-BPLA试验的重要结果显示 ASCOT-BPLA试验的重要结果显示,氨 试验的重要结果显示, 氯地平± 氯地平±培哚普利组比阿替洛尔±苄氟 普利组比阿替洛尔± 噻嗪组全程血压多降低了2.7/1.9 噻嗪组全程血压多降低了2.7/1.9 mmHg , 一级终点事件(非致命性心梗和 一级终点事件( 致命性冠心病)在钙通道阻滞剂± 致命性冠心病)在钙通道阻滞剂±血管紧 张素转换酶抑制剂(CCB±ACEI)组比 张素转换酶抑制剂(CCB±ACEI)组比 组比 受体阻滞

30、剂±利尿剂组降低了10% 受体阻滞剂±利尿剂组降低了10% 58 CCB±ACEI组冠状动脉事件降 CCB±ACEI组冠状动脉事件降 13、 、致死与非致死性脑卒 低13、致死与非致死性脑卒 中降低23、 、全部心血管事件 中降低23、全部心血管事件 及操作降低23， ，全因死亡下 及操作降低23，全因死亡下 11，心血管死亡下降24 ，心血管死亡下降 降11，心血管死亡下降24 59 与对照组相比, 不稳定心绞痛、 与对照组相比, 不稳定心绞痛、 外周血管病、新发糖尿病、 外周血管病、新发糖尿病、新发 肾脏损害等指标的相对风险分别 降低32%、35%、

31、30%及 降低32%、35%、30%及15%, 有显著差异 60 结果提示优化组合方案不 仅可使血压降低，而且有 利于血压达标，并对器管 保护具有重要作用 61 ALLHAT亚组分析 ALLHAT亚组分析 CCB氨氯地平 CCB氨氯地平 vs. ACEI赖诺普利 ACEI赖诺普利 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. 62 ALLHAT亚组分析：氨氯地平 ALLHAT亚组分析：氨氯地平 vs. ACEI 研究进程 1994年 研究开始 HYPERTENSION2006年 HYPERTENSION2006年9月 最新发表A

32、LLHAT亚组分析 最新发表ALLHAT亚组分析 将氨氯地平与ACEI直接对比 将氨氯地平与ACEI直接对比 2002年 发表结果（JAMA） 氨氯地 平 vs. 氯噻酮 赖诺普利 vs. 氯噻酮 2006年 发表结果（Hypertension） 氨氯地平 vs.赖诺普利 63 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. ALLHAT亚组分析：氨氯地平 ALLHAT亚组分析：氨氯地平 vs. ACEI 患者随机接受 氨氯地平n=9048 氨氯地平n=9048 赖诺普利n=9054 赖诺普利n=9054 主要终点：致死性冠心病和

33、非致死性心肌梗死 次要终点 全因死亡 卒中 心血管疾病联合终点 终末期肾病 癌症 消化道出血 64 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. ALLHAT亚组分析：脑卒中 ALLHAT亚组分析：脑卒中 氨氯地平显著降低卒中危险，优于ACEI 氨氯地平显著降低卒中危险，优于ACEI 年 中 每 1000 1000 例 患 者 卒 中 发 生 率 4 6.5 6 5.5 5 4.5 6.3 P=0.003 6 5.4 危险降低 23% 65 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;

34、48:374-384. ALLHAT亚组分析：心血管疾病 ALLHAT亚组分析：心血管疾病 联合终点 氨氯地平显著降低多种心血管疾病危险，优于ACEI 氨氯地平显著降低多种心血管疾病危险，优于ACEI 相对危险(95%CI) 相对危险(95%CI) P值 P值 危险降低 心血管疾病 联合终点* 联合终点* 1.06 (1.00, 1.12) 0.047 6% 1 1.5 0.5 有利于ACEI 有利于ACEI 或治疗的心绞痛和心衰,外周动脉疾病 或治疗的心绞痛和心衰, 有利于氨氯地平 *心血管疾病联合终点:冠心病死亡,非致死性心肌梗死,卒中,冠状动脉血管重建,需住院 心血管疾病联合终点:冠心病

35、死亡,非致死性心肌梗死,卒中,冠状动脉血管重建, Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. 66 氨氯地平显著减少心脑血管事件 ALLHAT研究长期随访结论 ALLHAT研究长期随访结论 在减少卒中，多种心血管疾病 (外周动脉疾病、需住院治疗的心绞 痛等) 痛等)，消化道出血，血管性水肿等 方面，络活喜显著优于赖诺利。 2 1 氨氯地平更好的血压控制是取得上述优势的 氨氯地平更好的血压控制是取得上述优势的 重要因素。 FRANS H. H. LEENEN 教授 67 Frans H.H. Leenen et al. Hype

36、rtension. 2006;48:374-384. 氨氯地平优于赖诺普利? 氨氯地平优于赖诺普利? Franz H. Messerli教授 罗斯福中心医院 高血压组负责人 Franz H. Messerli 教授评论,指出: 最新ALLHAT研究结果的里程碑作用 1 最新ALLHAT研究结果的里程碑作用 这一结果与多项文献荟萃分析结果一致,粉碎了笼罩ACEI周围的光环 这一结果与多项文献荟萃分析结果一致,粉碎了笼罩ACEI周围的光环 给存在数十年的所谓CCB争议画上句号 给存在数十年的所谓CCB争议画上句号 2 最新ALLHAT研究结果的临床实践启示 最新ALLHAT研究结果的临床实践启示

37、钙离子拮抗剂-氨氯地平是安全、有效的降压药物, 钙离子拮抗剂-氨氯地平是安全、有效的降压药物, 可以作为高危高血压人群 的一线降压选择 Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 68 ARB类药物的血管保护作用？ ARB类药物的血管保护作用？ 69 荟萃分析显示 减少脑卒中 ACEI = ARB 减少充血性心衰 ACEI = ARB 减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率 ACEI > ARB (p=.001) ACEI -9% -14% to -3%; ARB +7% -7% to +24% - 2005年在米兰会议上发布

38、 70 LIFE研究 LIFE研究: 研究: ARB氯沙坦显著降低脑卒中 ARB氯沙坦显著降低脑卒中 无法显示图像。计算机可能没有足够的内存以打开该图像，也可能是该图像已损坏。请重新启动计算机，然后重新打开该文件。如果仍然显示红色 “x” ，则可能需要删除该图像，然后重新将其插入。 8 致死性和非致死性脑卒中 (%) 7 6 阿替洛尔 发生首次事件的患者比例 5 4 3 2 1 00 校正后危险性下降 未校正危险性下降 氯沙坦 24.9%, p=0.001 25.8%, p=0.0006 研究月份 氯沙坦 阿替洛尔 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 4605

39、4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003. 71 ARB预防脑卒中的机制 ARB预防脑卒中的机制 有效控制血压 逆转LVH 逆转LVH 预防糖尿病 预防心房颤动 72 最大规模ARB与CCB头对头比较研究 最大规模ARB与CCB头对头比较研究 73 VALUE：预设终点分析 VALUE：预设终点分析 所有预设终点，ARB均未优于

40、络活喜 所有预设终点，ARB均未优于络活喜 危险比 主要心脏终点 心脏病发病 心脏病死亡 全部心梗 全部充血性心衰 全部脑卒中 全因死亡 0.5 1 2 有利于缬沙坦 有利于氨氯地平 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 74 降低致死性及非致死性MI， 络活喜降低致死性及非致死性MI， 显著优于ARB 显著优于ARB 7 发生心肌梗死患者比例 % 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 时间（ 时间（月） 75 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 缬沙坦为

41、基础的降压方案 氨氯地平为基础的降压方案 危险降低 19% HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 VALUE：络活喜 VALUE：络活喜比缬沙坦降低卒 中危险 6 发生卒中的患者比例 % 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08 缬沙坦为基础的降压方案 氨氯地平为基础的降压方案 危险降低 15% Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 76 VALUE: ARB不能显著减少房颤发生 AR

42、B不能显著减少房颤发生 缬沙坦 (%) 因不良事件退出试验 氨氯地平 (%) 14.5 32.9 14.3 12.9 6.8 6.4 3.1 6.1 6.2 2.0 1.0 P 值 0.045 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.1197 <0.0001 13.4 14.9 16.5 15.2 8.8 9.3 4.4 3.2 3.5 2.4 1.7 Prespecified adverse events 外周水肿 头晕 头痛 Additional

43、 common adverse events 腹泻* 腹泻* 心绞痛* 心绞痛* 严重心绞痛 其它水肿* 其它水肿* 低钾血症* 低钾血症* 房颤 晕厥 *With an incidence >3% and a difference between treatment groups >1%. 77 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. ALLHAT/VALUE研究启示 ALLHAT/VALUE研究启示 结论：RAS系统阻断剂所谓降压外作用 结论：RAS系统阻断剂所谓降压外作用 的优势并未得到确认 质疑：ALLHAT/VALUE研究均在欧美人

44、质疑：ALLHAT/VALUE研究均在欧美人 群中开展，结果是否适用于亚洲人群呢？ JIKEI研究；CASE-J研究 二项最新的日本人群中的ARB研究 78 JIKEI-HEART研究 JIKEI-HEART研究 ARB vs. 非ARB 79 JIKEI研究：亚洲人群的心血管干预 JIKEI研究：亚洲人群的心血管干预 研究 前瞻性、随机、开发、盲法终点研究 3081例日本高血压、冠心病和/ 3081例日本高血压、冠心病和/或心衰患者 缬沙坦 vs. 非ARB +非ARB +非ARB 入选 常规治疗 （非ARB） +非ARB 非ARB治疗组 缬沙坦治疗组 +缬沙坦80mg +缬沙坦 40-16

45、0mg -4 随机入组 0 剂量调整 8-12 剂量调整 12-16 +非ARB 研究结束 周 80 血压结果两治疗组血压控制水 血压结果两治疗组血压控制水 平无差异 血 压 (mmHg) 160 140 120 100 80 0 注： 缬沙坦治疗组 (N=1541) 收缩压 平均收缩压 非ARB治疗组 (N=1540) 131 vs 132mmHg n.s. 舒张压 平均舒张压 77 vs 78mmHg n.s. 0 6 12 18 24 30 36 42 （月) 81 缬沙坦治疗组血压(mmHg): 基线139.2/81.4，结束时131/77 非ARB治疗组血压(mmHg): 基线138

46、.8/81.4，结束时132/78 JIKEI研究证明了降压外作用？ JIKEI研究证明了降压外作用？ ARB在降低主要终点发生率主要因为减少 ARB在降低主要终点发生率主要因为减少 心衰住院及因心绞痛住院等“软终点” 卒中终点主要减少TIA发生为主 卒中终点主要减少TIA发生为主 缬沙坦未能显著降低心肌梗死发生率及全 因死亡、心血管死亡率 82 CASE-J Candisartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan 83 CASE - J研究概况 研究概况 研究目的: 研究目的 比较ARB及CCB对亚洲人群在减少高血 比较 及 对亚洲

47、人群在减少高血 压病人心血管死亡及事件疗效的研究 高危高血压病人 坎地沙坦 vs 氨氯地平 超过3年 超过 年 2001年9月 至2005年12月 年 月 年 月 随机、开放、 随机、开放、对照研究 研究对象: 研究对象 研究药物: 研究药物 随访时间: 随访时间 研究时限: 研究时限 研究设计： 研究设计： 84 Hypertens Res 26:979-990.2003 入选标准 高危高血压病人 年龄： 年龄： 20 85 岁 BP 140 and/or 90 mmHg ( < 70y.o.) , 160 and/or 90 mmHg (70y.o.) 危险因素 至少有一项以下危险因

48、素 180 and/or 110 mmHg History of Stroke or TIA LVH. History of MI. AP s-Cr 1.3mg/dl. Positive proteinuria ASO ( Fontaine Category 2 ) 85 + 重度高血压 2型 糖尿病 型糖尿病 脑血管危险因素 心脏病危险因素 肾脏危险因素 血管危险因素 试验流程 加利尿剂,-阻滞剂. 1 month 坎地沙坦 坎地沙坦 48mg/day 氨氯地平 2.55mg/day BP recording Informed consent BP recording Enrollment

49、氨氯地平加量 加利尿剂,-阻滞剂. 3 years or more 坎地沙坦 :4 to 8 mg/day. If necessary,the does was increased up to 12 mg/day. 氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day. If the response was insufficient,diuretics or -blockers etc were added to the regimen in both 86 groups. 研究流程 入选病例 472

50、8 病人 坎地沙坦组: 2364 病人 Excluded for GCP deficiencies: 10 patients 评估病例数: 2354 patients 坎地沙坦 Mean follow-up period:3.2 years Follow-up rate:97.1% 氨氯地平组: 2364 病人 Excluded for GCP deficiencies: 15 patients 评估病例数: 2349 patients 氨氯地平 87 血压结果 (mmHg) 180 SBP 160 140 120 100 80 60 坎地沙坦 氨氯地平 Mean±SD ±

51、 DBP 坎地沙坦 :162.5±14.2/ 91.6±11.0134.4±13.0/ 76.2±9.7 (4years) ± ± ± ± 氨氯地平 :163.2±14.2/ 91.8±11.4133.2±11.8/ 76.4±8.2 (4years) ± ± ± ± 88 Baselin e 6 12 18 24 30 36 42 48 (months) CASECASE-J 血压控制 由于采用氨氯地平2.5mg/天做为起始剂量 由于采用氨氯地平2.5mg/天做为起始剂量，坎地沙 天做为起始剂量， 坦组前6 坦组前6个月血压控制甚至优于氨氯地平 随着氨氯地平剂量调整至最大10mg/天 随着氨氯地平剂量调整至最大10mg/天，及2线药 10mg/ 物的使用， 物的使用