顽固性高血压

1、顽固性高血压 -主动脉夹层主动脉缩窄 患者 男，59岁，主因发现血压升高40年，伴后背痛11个月，于2008-8-26入院 患者于40年前体检时发现血压升高，发现血压升高前无感冒、发热、咽痛及血尿，无头晕、头痛，无视物模糊及鼻出血，无心慌及腿软乏力，无夜尿，当时测血压160/100mmHg，未予治疗。18年前病情加重，血压升高至200-270/120-170mmHg，仍无不适，此后间断服药，先后口服络活喜、氨酰心安、降压0号、寿比山、硝苯地平、美卡素等，血压下降不明显。11个多月前患者于晚餐后突发胸痛及后背部疼痛，到天坛医院急诊测血压200/100mmHg，后到阜外医院做CT确诊为主动脉夹层，

2、于我院行支架术。术后仍偶有胸闷后背痛，较术前无加重。术后间断服用美卡素 80mg 1次/日；拜新同30mg 1次/日；降压0号 1片 2次/日；硝酸酯 2片 1次/日；蒙诺 10mg 1次/日；倍他乐克25mg 1次/日，血压可控制在140-150/80-90mmHg，但每晚8时左右血压升高至160/90mmHg。9个月前于我院就诊，诊断为原发性高血压，口服拜新同30mg 1次/日；蒙诺 10mg 1次/日；倍他乐克37.5mg 1次/日；安博维 150mg 1次/日；马沙尼 2mg 1次/日；鲁南欣康 20mg 2次/日；武都力 2.5mg 1次/日，血压控制在120/60mmHg。近6个月

3、多次测血压升高至210/110mmHg，为进一步治疗而来院。发病来，无言语不利及一侧肢体无力，活动耐量差，休息也觉得憋气，每天吸氧1小时，精神饮食好，夜间高枕卧位，打鼾，夜尿3-4次，白天尿3-5次。 既往史：糖尿病8年，不规律服用拜糖平。11月前患主动脉夹层动脉瘤，在我院行手术治疗。 个人史：吸烟30年，10支/天，已戒；无嗜酒。 家族史：父亲、母亲生前均患高血压，均死于脑出血。 查体：患者平卧位四肢血压（mmHg）：右上肢：148/75，左上肢：151/80，右下肢：152/84，左下肢：166/85，双肺呼吸音清，心率79次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 辅助检查：1

4、、生化检查：生化检查见表 1：表 1 生化检查 项 目 08-8-27 钾（mmol/L）3.5-5.3 3.69 钠（mmol/L）135-145 142 氯（mmol/L）90-110 102 尿素（mmol/L）1.66-8.35 5.53 肌酐（umol/L）34-103 79 尿酸（ummol/L）150-416 370.6 血糖（mmol/L）3.9-6.1 7.02 餐后2小时血糖 甘油三酯（mmol/L）0-1.7 2.59 胆固醇（mmol/L）3.1-5.7 4.2 低密度脂蛋白（mmol/L）1.27-4.13 2.43 高密度脂蛋白（mmol/L）0.77-2.25 0

5、.94 总胆红素（ummol/L）3.4-20.5 11.5直接胆红素（ummol/L）0-6.8 2.86碱性磷酸酶（U/L）42-98 84谷丙转氨酶（U/L）0-42 22谷草转氨酶（U/L）8-40 17 2、儿茶酚胺：NE(0.51-3.26)：2.09 pmol/ml E（0.05-1.39）：0.58 pmol/ml（08-8-29）。 NE(0.51-3.26)：2.26 pmol/ml E（0.05-1.39）：0.58 pmol/ml（08-8-29）3、血糖监测：患者血糖监测见表2：表 2 血糖监测项 目 8-28 8-31 9-1 9-2空腹血糖（mmol/L） 6.7

6、 6.7 6.7 6.9早餐后2小时血糖（mmol/L） 10.2 11.1 9.1 8.2午餐后2小时血糖（mmol/L） 9.3 7.4 7.8 8.5晚餐后2小时血糖（mmol/L） 7.3 9.7 9.24、动态血压：患者动态血压见图 1：AB图1患者动态血压A 患者2008-8-26口服硝苯地平控释片（拜新同） 30mg 1次/日，福辛普利（蒙诺） 10mg 1次/日，美托洛尔（倍他乐克） 50mg 3次/日，厄贝沙坦片（安博维） 150mg 2次/日，（马沙尼） 2mg 2次/日，复方盐酸阿米洛利片（武都力） 2.5mg 1次/日平均血压141/79mmHg，平均心率74次/分。B

7、 患者2008-9-1口服美托洛尔（倍他乐克） 50mg 4次/日，硝苯地平控释片（拜新同） 30mg 2次/日，厄贝沙坦片（安博维） 150mg 2次/日，（马沙尼） 2mg 2次/日平均血压114/63mmHg，平均心率69次/分。5、胸部平片：患者胸部平片示主动脉夹层支架术后，左心功能不全。6、超声心动图：左房 38mm，室间隔 10mm，左室舒末内径55mm，收末内径34mm，左室后壁厚度10mm，后壁运动幅度 13mm，EF67%，FS37%，E：77cm/s，A：91cm/s，结论：主动脉支架术后，左心轻大，降主动脉内径增宽，左室舒张功能减低。7、腹部超声：患者腹部超声示重度脂肪肝

8、。8、肾动脉超声：患者肾动脉超声示双侧肾动脉起始段未见明显狭窄。9、颈动脉椎动脉超声：患者颈动脉椎动脉超声双颈动脉分叉处斑块形成。10、动态心电图：患者24小时动态心电图示窦性心律，T波改变，V5-6导联ST段轻度下移0.1mv。11、胸、腹部大血管CTA：患者胸、腹部大血管CTA见图 2。 图 2 胸部大血管CTA主动脉弓降部支架植入术后，支架以远仍见夹层，腹腔干、右髂总动脉受累。诊断：原发性高血压3级（极高危） 左心扩大 心功能III级 主动脉夹层动脉瘤支架植入术后（III型） 糖尿病2型 血脂异常 高尿酸血症 重度脂肪肝诊治经过：病人入院后行CTA复查主动脉夹层的破口的恢复情况，在胸主动

9、脉由于夹层假腔太大（如图2中间），压迫真腔太小，造成人工的主动脉狭窄（相当于主动脉缩窄），而使肾脏的血流减少，造成肾血管性高血压，即肾脏的血流灌注减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高，因此对这类病人难度很大，而且不便于过多检查等等，只能用药物控制血压。现用药：蒙诺 10mg 2次/日，武都力 2.5mg 1次/日，倍他乐克 50mg 4次/日，拜新同控释片 30mg 2次/日，安博维 150mg 2次/日，马沙尼 2mg 2次/日，鲁南欣康 20mg 2次/日，拜糖平 50Mg 3次/日餐时。讨论：这是一个主动脉夹层导致主动脉狭窄的顽固性高血压患者，对于这类病人的处理要很谨慎，强调ß受体阻滞剂，以减慢心室率，减少心肌耗氧量，降低外周阻力，减小血流对狭窄及夹层的冲击力度，另外治