再生障碍性贫血临床路径

1、再生障碍性贫血 （AA） 临床路径（ 2016 年版）一、再生障碍性贫血 （AA） 临床路径住院流程（一）再生障碍性贫血（AA）诊断I 目的： 确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规 程，确保病人诊疗的正确性和规范性H范围：适用再生障碍性贫血病人的诊疗。III 诊断依据。根 据 British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.（ 2009 ）及血液病诊断及疗效标准 （ 第三版，科学出版社）IV 诊断规程采集病历现病史应包

2、括患者症状 （贫血、出血、感染等相关症状） , 初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏 器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有无感染病灶等入院检查初诊时常规：血常规、尿常规、大便常规 +潜血 、血型输血前相关检查：HlV、梅毒、病毒性肝炎标志物骨髓骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非 造血细胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异 常，必要时行胸骨检查）骨髓活检病理 +嗜银染色GPl 锚连蛋白流氏检测（ CD55、 CD59）N-ALP、PAS铁染色、巨核细胞酶标染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如5、7、8、2

3、0、 21、 Y 染色体）流式细胞仪免疫表型分析造血干祖细胞培养 电镜形态及免疫组织化学（ MPO,PP）O彗星实验、MMC实验（年龄V 50岁需要筛查，我院不能做，可送标本至放射所）生化肝肾功能、空腹血糖防癌五项 电解质六项乳酸脱氢酶及同工酶心肌酶谱铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结 合力，铁饱和度）可溶性转铁蛋白及其受体免疫学免疫球蛋白定量淋巴细胞亚群、 T/NK 大颗粒淋巴细胞比例、 V 流 式检测甲状腺功能全项检测铁蛋白叶酸、 Vit B 12 水平检测促红素（EPO水平检测免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链 O类风湿因子、C反应蛋白、IgG、Ig

4、A、IgM、 C3、 C4）细胞因子（TNF TGF' SEPO INF- 丫、IL1 等） 溶血初筛检查FHB HPCOOMB 实验（直接、间接）及其亚型HAMS 实验尿RoUS实验凝血八项其他 心电图、胸片/肺CT（如患者合并感染，建议行肺部CT检查）、腹部消化系统及其泌尿系统B超（如患者为长期贫血，建议进行心脏彩色超声心动检查，评价心脏功 能）眼底、口腔、耳鼻喉检查细菌、霉菌培养 +药敏如果怀疑重再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会 阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。住院中体温大于C ,持续2天以上，非感染原因难以 解释送可疑部位分泌物培养如疑诊为真菌感染，送检 G实验及GM

5、实验（如果有 条件）治疗后复查常规检查（血、尿、大便）外周血生化全项可溶性转铁蛋白及其受体 铁代谢指标（铁四项、铁蛋白） 叶酸、 Vit B 12 水平溶血初筛检查： FHB HP CooMBHAMS实验 外周血淋巴细胞免疫分型T/NK 大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有异常， 须复查此项，并加做 V 流式检测）骨髓检查骨髓涂片形态学检查骨髓或组织病理检查N-ALP、PAS铁染色、巨核细胞酶标GPI 锚连蛋白流氏检测（ CD55 CD59）染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交） 造血干祖细胞培养彗星实验、MM（实验如患者在服用环保菌素 A，检测其浓度C0及C2（二） 治疗1 判断患者病情并进行

6、分型 患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍 性贫血（SAA）及非重型再生障碍性贫血（ NSAA，如果外周 血细胞符合一下三项中的两项，则可确诊为SAA： 1）中性粒 细胞 < X 109/L ；2）血小板 < 20 X 109/L ； 3）网织红细 胞绝对值 < 20 X 109/L 。如果中性粒细胞 < X 109/L ， 则诊断极重型再生障碍性贫血 （VSAA）。 如不符合以上各项， 则诊断为NSAA诊断分型与患者发病时间无关。2 本病治疗NSAA治疗 此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依 赖，治疗建议参考 SAA患者选择的治疗方案（流程图

7、1）。如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素A（ CSA），初始治疗剂量 3-5mg/kg ，根据环胞浓度调整用药剂量，使 Co维持在成人 200-400 ng/ml ，儿童 150-250 ng/ml 范围。 应用过程中监测肝肾功能，必要时同时服用保肝药物预防肝 细胞损伤。雄激素对于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性， 不常规作为首选治疗，对于CSA效果不明显或者无效患者可以加用，年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期 应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄） 、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较 大，须实时监测。NSAA患者也可适当加用中成药治疗，如再 造生血

8、片、血宝等，具体用量参考说明书。非重再治疗流程I.瞧外先天造血衰竭1如杲Sft展次£直止治疗#SS SAA3.咸分输血依赖"W*4比个月评价治疗反应匸W'S50 可考虑造血 干细胞移植'- IST治疗J维持Cg虫治疗, 庚则同SA'4-e个戸评价无治疗反应心同SAA治疗规则*图1. NSAA治疗流程SAAjffl.W40岁>4Q图2. SAA治疗流程图SAA 治疗根据 BCSH 2009年再障诊断治疗指南，对于年龄 <40 岁 有同胞供者患者，首选同胞供者造血干细胞移植。移植后治 疗及处理同其他移植患者（流程图2）。对于年龄 >40

9、 岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承 担干细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（IST ），即抗胸腺细胞球蛋白（ATG序贯口服CSA治疗。我院有兔抗人rATG （法国）及猪抗人pATG（中国武汉）两种，用量分别为rATG mg/kg ， pATG 20-30 mg/kg ，应用前需进行静脉实验或者皮 试（详细参考药物说明书） ，缓慢滴注每日不低于 10 小时， 连续应用 5 天。同时应用 1 mg/kg 糖皮质激素（泼尼松）换 算成静脉氢化考地松及地塞米松与ATG同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反应，进行心电血压血氧监测。治疗同 时或者序贯口服 CSA （具体用法同NSAA oATG治疗过

10、程中药物应用步骤：通道一：ATG （兔）天，或 ATG（猪）20- 30mg×5 天通道二：按强的松 1mg/ 换算成氢化考的松 50-100mg， 余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。对于SAA患者经济能力无法承担 ATG治疗或ATG无法耐 受，推荐患者应用大剂量环磷酰胺（HD-CTX治疗，剂量为30mg/ ，溶于 250ml 生理盐水，正常速度连续应用 4 天，于应用CTX的第0, 3, 6, 9小时给予美司那解救，同时碱化 利尿，监测尿PH值使之维持以上，进行心电血压血氧检测。 治疗前须停用 CSA 一周以上，治疗后 1月可再次加用口服 CSA。CTX治疗过程中药物应用步骤：

11、通道一：CTX 30 mg×4 天,通道二：美司钠 静脉输注用药第036,9小时×4天, 同时静脉碱化利尿补液。根据患者经济承担能力及其意愿,部分患者选择只口服CSA治疗，具体方法同 NSAACSA 的换药、减量及停用再障患者治疗过程中需要定期返院复查,一般定于开始治疗的第 2、3、6、9、12、15、18、24、30、36 个月进行 复查,以评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。口服 CSA 4-6 月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进 一步减低患者,判断为治疗无效,建议换用二线免疫抑制药 物,如晓悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那唑等,但经验不足, 疗效不肯定。也可试用中药或者参

12、加临床实验。对于疗效确切患者,如血象恢复正常或维持稳定水平超 过程中患者血象有下降趋势，可调整回此次减量前上次水 平。如患者减量过程中复发，建议返院进行二次治疗。过3个月，CSA可缓慢减量，速度大约速度为如果在减量3 支持对症治疗保护性隔离对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离， 以减少发生感染的机会。造血因子对于中性粒细胞（ ANC）< X 109/L 患者，应用粒细胞 刺激因子（ G-CSF） 200- 400 g/ ，持续至 ANC> X 109/L ， 以减少患者发生感染的机会。血制品输注贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持HB > 80 g/dl ，尤其年龄 &

13、gt;60 患者，以保证心脏功能足以承受进一步强免疫 治疗。血小板减低患者其水平 < 10 X 109/L ，或者 < 20 X 109/L 同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热，需要输 注单采血小板，以减少患者发生致命出血的风险。抗生素应用一旦患者合并感染，如果 ANC< X 109/L ，在明确病原 菌之前建议尽早应用超广谱抗生素，以尽快控制感染，争取 应用有效治疗机会。如果患者 ANC正常，可根据感染部位选 择适当抗生素。心理支持患者的角色转换需要一定时间，并且每位患者反应不 同，根据不同情况给予患者心理支持。4 祛铁治疗 患者因红细胞生产不足，铁利用障碍，并需

14、要长期输注 红细胞，大部分会出现铁过载。定期监测铁蛋白，并对于水 平 > 1000 ng/ml 的患者进行祛铁治疗，以减少心脏、胰腺、 肝脏等脏器功能的损伤。一般剂量为 2025 mg，持续缓慢 滴注 >10 小时每日或者应用祛铁泵持续滴注，每疗程两周， 可根据铁蛋白适当增减。5 出院标准： 般情况良好，没有需要住院处理的并发症和 或合并症三、初治AA临床路径表单适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血患者患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期：_年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日 NSAA 21 天内 SAA 72天内时间住院第1天住院第2天向家属告病重

15、或病危并签署病重或病危上级医师查房主通知书完成入院检查要 患者家属签署骨穿冋意书、输血知情冋 骨穿：骨髓形态学检查、细胞遗传学、诊意书、静脉插管冋意书（条件允许时）组织化学、干细胞培养和GPI、彗星实验疗询问病史及体格检查及MM（实验工完成病历书写根据骨髓、血象及凝血像决定是否成分作开化验单输血上级医师查房初步分析病情完成必要的相关科室会诊根据血象及凝血像决定是否成分输血住院医师完成上级医师查房记录等病历 书写长期医嘱：长期医嘱：重血液病一级护理常规患者既往基础用药饮食：普食糖尿病饮食其它抗生素（必要时）要抗生素（必要时）补液治疗（必要时）补液治疗（必要时）其它医嘱医其它医嘱临时医嘱：嘱临时医

16、嘱：骨穿 血、尿、便常规、血型、血生化、电解骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、质、凝血功能、输血前检查干细胞培养和GPI胸片、心电图、腹部 B超血常规超声心动（视患者情况而定）输血医嘱（必要时）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱其它医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第3-7天主要诊疗工作根据初步骨髓结果制定治疗方案患者家属签署治疗知情冋意书重要脏器保护住院医师完成病程记录上级医师查房重要 医 嘱长期医嘱：免疫抑制治疗抗感染等对症支持治疗医嘱补液治疗（必要时）重

17、要脏器功能保护：保肝等其它医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质每日或隔日复查血常规血培养（高热时） 静脉插管术（条件允许时）及静脉插管维护、换药其它医嘱主要随时观察患者病情变化护理心理与生活护理工作治疗期间嘱患者多饮水病情 无 有，原因：变异1、记录2、护士签名医师签名时间住院第8-20天住院第21-71天出院日(NSAA 21;SAA 72)主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成病历书写每日复查血常规 注意观察体温、血压、体重 等成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）加用环保菌素，注意监测环 保菌素浓度 HLA配型（符合造血干细胞移 植

18、条件者）进入层流室进行强烈免疫抑 制治疗（符合行强烈免疫抑制 治疗患者）造血生长因子（必要时）上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据血常规情况对症支持治疗注意监测环保菌素浓度直至达到理想浓度范围上级医师查房，进行治疗有 效性评估，确定有无并发症 情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等向患者交代出院后的注意 事项，女口：返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处 理等重要 医 嘱长期医嘱：洁净饮食抗感染等支持治疗（必要时）其它医嘱临时医嘱：免疫抑制治疗医嘱血、尿、便常规血生化、电解质输血医嘱（必要时）-1-1 、 G-CSF5 g? Kg ? d （必要时） 影像学检查（必要）病原微生物培养（必要时）血培养（高热时）静脉插管维护、换药 其它医嘱长期医嘱：洁净饮食停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学）其它医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残留病检测血、尿、便常规监测环保菌素浓度1 1 G-CSF5 g? Kg ? d （必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱出院医嘱： 出院带药定期门诊随访监测血常规、血生化、电解质主要护理工作随时观察患者情况心理与生活护理治疗期间注意