病历书写规范试题及答案

1、病历书写规范、临床输血培训试题姓名科别分数单选题：（每题3分，共42分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A.症状及体征的变化B 体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C. 接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写A.首次由经管的住院医师书写B.

2、病程记录一般可2-3天记录一次C. 危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现 的并发症、手术风脸D. 患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（D ）A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟D.术后即刻E. 术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A ）天天 天天小时8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成小时B 24小时. 小时.D. 72小时小时9、患者住院时间较长，应有经

3、治医师（A ）作为病情及诊疗情况 总结。A.每月B. 两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结 10、首次病程记录的时间要精确到（B ）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻门.下列哪项不是医院输血管理法律法规依据（D ）A.中华人民共和国献血法B.卫生部医疗机构临床用血管理办法C.卫生部临床输血技术规范D.中华人民共和国血液制品管理条例12. 关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外（D ）A.输血治疗同意书B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的输血不良反应单13. 下列哪项不属于成分输血（D ）A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全

4、血输血14. 关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的（D ）B.补充白蛋白，增加机D.以上均属不合理使用A.作为胶体液，补充血容量 体营养C.补充球蛋白，增强机体免疫力 血浆多选题：（每题3分，共18分）17、过去病史包括下列哪几项（ABDE）A.传染病史及接触史B.手术外伤史 C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ABCD）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗 经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年 龄、

5、职业20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCDA.疾病的诊断B.疾病的治疗 C. 死亡原因 D.死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCA 住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期22、门诊病历包含（ABCDEA.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗填空题：（每空2分共40分）1、手术记录应在（24）小时内由（ 手术者）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ 手术者）审阅后签名。2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72

6、）小时内完成。3、交班记录应在交班前由（ 交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。4、病历书写应遵循（ 客观 ）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整 ）（规范 ）的原则。5、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。6、诊断应尽可能包括病因诊断、（病性诊断）、（ 病位诊断 ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。7、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。8、主诉简明扼要，不超过20 字,能导出第一诊断。病历书写规范测试答案单选：16 .A 17. A 19. D多选：3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD7. ABCD填空题手术者 48 72 3.交班医师24 4.客观 真实 准确 及时 完整规范 10 6.病性诊断病位诊断 7.手术医师麻醉医师 巡回护士 8.姓名性别年龄工作单位 住址药物过敏史 9. 红红职称修改时间 3判断题：1. ×2. ×3. 4. ×5. ×6. ×7. 8. ×9. ×10简答题:1.河南省病历书写基本实施细则P75o小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院 记录、出院记录、手术记录、转科记录（转入记录）、接班记录。3. 个人史、婚育史、家