蛛网膜下腔出血患者认知功能检查简易量表的设计_图文

1、 作者单位 南京军区南京总医院神经外科 南京大学 医学院临床学院 临床研究蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 者 认 知 功 能 检 查简 易 量 表 的 设 计成惠林 史继新 周梦良 陈罡 丁鸭锁摘要 :目的 设计一项神经内外科临床工作人员便于应用的检查颅内蛛网膜下腔出血后患者 认知功能检查的简易量表。 方法 选取对蛛网膜下腔出血后认知功能损害有较好敏感性和操作 性的检查项目 , 组成 5个项目的检查量表 。 5个检查项目分别为定向力、 计算力、 词语流畅性试验、 画钟测验及图形记忆。每项各为 5分 , 总分计为 25分。根据量表分别检测蛛网膜下腔出血后认知 功能损害患者 60例和健康对照者 6

2、0例。评价量表的信度、 重测效度 , 并记录检测时间。 结果 应 用本量表检查的总分值 , 在认知功能损害组为 1813±317, 健康对照组为 2412±117。认知功能损害 组在 5个项目检查中的分值均低于健康对照组 (P <0105 。检查量表有较高的信度 (r =0192 和效 度 (r =0193 。 平均检测所用的时间 , 认知功能损害组为 (713±215 m in, 对照组为 (519±211 m in 。 结论 检查量表操作简便、 耗时少、 敏感性高 , 适合于临床工作人员应用 , 有助于检测和评价蛛网膜 下腔出血患者的认知功能损

3、害。关键词 : 蛛网膜下腔出血 ; 神经心理学测验 ; 认知功能中图分类号 : R743135 文献标识码 : ADevelopm en t of cogn it i ve func tio n sca le for pa tien ts with suba r a chno i d hem or r ha ge CH ENG H ui 2 lin, SH I J i 2xin, ZHOU M eng 2li a ng, CHEN Ga ng, D ING Ya 2suo . D epa rt ment of N eurosurgery , N anjing General Hospit a

4、l of N anjing M ilita ry Co mm and, N a njing U ni versity School of M edicine, N anjing 210002, ChinaAb stra c t:O bjec ti ve T o deve l o p a convenient cognitive functi on scale for clinica l pers onne ls of neu 2 r ology and neurosurgery t o examine the pati ents after intracrania l subarachnoid

5、 hemorrhage . M ethod s Five exam i nati on item s those had better sensitivity and operabilit y for pa tients after s uba rachnoid hemorrhage were se l ec ted, i ncluding orientati on, calculati on, ve rba l fluency test, c l ock drawing te st, and pic ture memory ability . Each it em had 5s core s

6、, and the t otal s core swe re 25. Sixty pa tients with cognitive defi c its after suba rachnoid he morrhage and 60nor m al contr ols were de t ec ted with the scale, re s pecti ve ly . T he re liability and test 2re test va lidity of the scale were a sse ssed, and the m easuri ng ti me was recorded

7、 . Re sults The total score was 18. 3±3. 7i n the cognitive deficit gr oup, and 24. 2±1. 7in the nor ma l control gr oup . The score s of the 5ite m s in the cognitiv e deficit grou p were l o wer than those in the nor ma l control gr oup . This scale had a highe r reliability (r =0. 92 an

8、d te st 2rete st reli abilit y (r =0. 93. T he averag e m easuring ti me was 7. 3±2. 5m i n i n t he cog nitive defic it gr oup, and it wa s 5. 9±2. 1m in in the nor m al control grou p. C onc lusi on s This cognitive functi on sca le is easy t o pe rfor m , ti m e eff i c ient and highly

9、sensitive, which is s uitable for c linical staff . It m ay be he l pfu l t o de tected and assess the patients with cognitive func tion deficits after subarachnoid hemorrhage.Key wor ds: Suba rachnoid he morrhage; Neuro p sych ologi ca l te sts ; Cognitive functi on 颅内蛛网膜下腔出血 (subarachnoid he morrh

10、age, S AH 的患者有 54%84%会 遗留认知功 能损害 , 最终影响患者的生活质量 123。 此类患者的认知功 能损害的情况并没有得到临床工作人员的重视 , 其 中一个重要原因便是在临床工作中 , 缺乏有效、 实用 的认知功能损害的检查工具 4。 鉴于这种状况 , 我们 设计了一套主要针对 S 患者认知功能损害的检查 量表 , 期望能为临床医师和护士提供一项实用 、 客观 、094中国脑血 管病杂志 2008年 11月 18日第 5卷第 11期 Chin J Cereb r ovasc D is , Nov 118, 2008, Vo l 15, No 111 :210002AH易操

11、作的量表 , 在短时间内对患者的认知功能进行量 化评价 , 为进一步的检查和治疗提供依据。1 对象与方法111 对象所选检测对象来源于 2003 2007年 , 在南京军 区南京总医院神经外科住院治疗的 S AH 患者 (认知 功能损害组 及有 相似生活背景的患者亲属 (健康 对照组 。 选取有认知功能损害的 S AH 患者及健康 对照者各 60例。两组人员的一般资料见表 1。 两组 间年龄 、 性别 、 受教育程度等因素的比较差异无统计 学意义 (P >0105 。其中 60例 S AH 患者 , 均经 CT 血管造影 (CT A 或全脑血管造影 (DS A 证实有动脉 瘤 。 动脉瘤

12、分布部位 :后交通动脉动脉瘤 25例 , 前 交通动脉动脉瘤 29例 , 大脑中动脉瘤 5例 , 大脑前 动脉瘤 1例 。 检查时 Hunt 2He ss 分级 : 级 53例 , 级 7例。病变位置位于颅内左侧半球者 18例 , 右半 球者 13例 , 中线 (大脑前动脉瘤 者 29例 。 对照组 人员的选择 :选择与被测患者有相似生活背景的患 者亲属 , 如配偶 , 子女或兄弟姐妹 。 要求既往身体健 康 , 生活状态正常 。表 1 被测人员性别、 年龄及受教育时间比较组别 总例数例数及比率 (%男 女年龄(岁 受教育 时间 (年 x -±s认知功能损害组 6024(40 36(

13、60 41±127±4健康对照组 6027(45 33(55 40±187±3112 纳入和排除标准有认知功能损害患 者的纳入条件 : 有 S AH 病史 , 病情稳定。 神经心理学检查发现有明确的 认知功能损害 。 神经系统检查没有明确的其他异 常发现。神经心理检查采用以下内容 :韦氏记忆量 表 (W echsler Me mory Scale 2Revised, 选择其中 ver bal and visual memor y, i mm edia te and delayed, and digit span 项 , 韦 氏 成 人 智 力 量 表 修

14、 订 表 (W echsler Adult I nte lligence Scale 2Revised, 选择其中 arithm etic, digit 2symbol subtests, block design 项 , 连 线 试 验 (trial m aking test, 选择 A and B 项 。 所有检测内 容均按相应量表的要求操作 , 由经过培训并有取得 心理测试资格证书的人员进行检测 。正常值参考相 应量表中常模资料数值 。 所测项目的认知功能损害 以低于常 模值 (即正常人群样本的平均分值 2个标准 差为标准 , 或达到划界值 (即正常与异常的分界值 。 排除标准 :患者同

15、时存在人格障碍及精神障碍 , 病情 不稳定或有变化 , 或存在视觉或听觉障碍。 健康对照 组排除脑外伤、 卒中 、 精神病、 心理障碍等疾病 。 113 临床认知功能量表的制定及检测方法参考近年来有关蛛网膜下腔出血患者认知功能 损害 的 相 关 文 献 , 针 对 常 见 认 知 功 能 损 害 的 项 目 526, 筛选出能包含这些项目的敏感的检测方法 。 检测方法的选择同时考虑在临床工作中的便利性和 客观性 。 根据以上标准 , 研制的量表由下述 5个部 分组成 , 定向能力 :被测者对时间和地点的判断 。 关于时间的回答 , 要求与实际时间相差 <115h 。 每 个问 题在 10

16、s 内 回答 正确 可 得 1分 。无 回 答计 0分 。 计算能力 :检查被测者进行简单到复杂的 计算 。 每个问题在 10s 内回答正确可得 1分 , 无回 答计为 0分 。 词语 流 畅 性试 验 :要 求 被 测 者在 1m in 内尽量多地讲出 “ 动物 ” 名称 。 在检测中 , 可鼓 励被测者“ 继 续讲 ” , 但不提 示 , 重复命 名不计 数 。 计分按下列标准 :5分 :在 1m in 内讲出 >15个动物 名称 ; 4分 :1214个 ; 3分 :911个 ; 2分 :68个 ; 1分 :35个 ; 0分 :02个 。 画钟试验 :用笔在一 页纸上画一个直径 10

17、cm 左右的圆 。告诉被测者 , 圆形代表钟表的表盘 , 要求被测者标出 112点的 刻度 (或数字 , 完成后再要求被测者标出 8时 20分 时 2个指针的位置 7。时限 3m in 。 计分按下列标 准 , 5分 :表盘刻度及时针均正确 , 或仅有轻微误差 , 但不影响理解 ; 4分 :两项均完成 , 但有一项有明显 错误 ; 3分 :两项均完成 , 但两项均有明显错误 ; 2分 :两项中有一项未完成 ; 1分 :两项均未完成 , 或不可 理解的笔画 ; 0分 :未操作 。 图 形记 忆 :向被测者 出示特定图片 (图 1 , 告诉被测者 :“ 这是一张图片 , 请你仔细记住 , 过一会

18、我要拿走 , 你要把它 默写下 来 ” , 显示 10s 后 , 收起图片 , 要求被测者在纸上画出 同样的图形 。 时限 3m in 。 记分按下列标准 :5分 :图 画线条均正确 ; 4分 :外正方形 、 内正方形 、 连线 , 三 项均完 成 , 但 有明显错 误 ; 3分 :外正方 形 、 内 正方 形 、 连线 , 三项中有一项未完成 ; 2分 :外正 方形、 内 正方形 、 连线 , 三项中 有两项 未完成 ; 1分 :外 正方 形 、 内正方形 、 连线 , 三项均未完成 , 或有任何无意义 的线条和内容 ; 分 无操作 。总分 共计 5分。 操作在没有外界干扰的安静房 间里进行

19、。 完成量表的时间以 为 单位。 详见表 。 0:2m in 2 114 简易神 经精神状 态评分 表 (Mini 2Mental Sta teExa m inati on,M MSE 检 测为了与目前临床使用的相关量表进行比较 , 选用广泛使用的 MMSE 作为比较 用表 8。 在对 检测对 象的第 1次 检测中 , 先 按本表进行 检查 , 接 着进行 MMSE 检查 ; 在第 2次检测中 , 先 进行 MMSE 检测 , 再接着进行本表检测 。 记录分值及操作时间 。 115 量表的信度和效度检验信度检验 :选取 20例有认知功能损害的病例及 20例正常者 , 于初次被测 3d 后 ,

20、由同一检查者再次 进行相同的认知功 能检测 。 计算 两次结果 的相关 系数 。重测效度检验 :选取 20例有认知功能损害的病 例及 20例正常者 , 于初次被测 24h 后 , 由另一名检 查者进行相同的认知功能检测。 计算两次结果的相 关系数 。 116 统计学分析应用 SPSS 1310软件进行统计学处理。两组被 测人员间的比较 , 以及两组被测人员在 5个检测项 目间的比较 , 因方差不齐采用秩和检验 。 量表的信 度检验采用 C r onbach s a l pha coef ficient 。 重测效度 检验采用 Pears on corr e lati on coeffic ie

21、nt 。 相关性检验 采用 Pea rsons 检验 。2 结果本量表在两组被测对象中的总计分及 5个项目 计分见表 3。 与健康对照组比较 , 认知功能损害组 总分值和 5个项目的分值均降低 (P <0105 。信度检验的 C r onbach s alpha 系数为 r =0193。 效度检验的 Pears on 相关系数为 r =0191, 5个项目 的效度系数分别为 , 定向力 :0193; 计算力 :0194; 词 语流 畅性试验 :0181; 画钟试 验 :0183; 图形 记忆试 验 :0184。本量表操作所用的时间 , 在认知功能损 害组 为 (713±215

22、m in; 健 康 对 照 组 为 (519±211 m in 。 MMSE 操 作用 时 , 在 认 知 功 能 损 害 组 为 (615±217 m in, 健 康 对 照 组 为 (417±114 m in 。本 量 表与 MM SE 表的相关系数为 r =01699, P <0101。 显示较高的相关性 。表 3 两组受检者各项目分值 (x -±s 组别例数定向力计算力词语流畅试验画钟试验图形记忆总计认知功能损害组 60318±112a412±110b310±117a315±115a310±

23、118a1813±317b健康对照组61±11±116±1615±161±11±1 注 与健 康对照 组同项目比 较 , <, <5480448044040470724217:a P 0. 01b P 0. 03 讨论关于认知功能检查方法 , 研究人员采用的检测 内容和方法差异很大 。 有很多量表用于 S AH 后认 知功能检测 , 各有其特点 。 有的量表检测功能多而 细 , 能全面评价 被测 者的认知功能 (如韦 氏智力量 表 , 韦氏记忆量 表等 8, 但需 要专业人员操作 、 花 费时间很长 , 不便于在

24、临床应用 , 如 Ogden 等 9选 用的认知功能检查内容包括 10余个大项目 , 100多 个小项目 。 我们曾采用韦氏成人智力量表 、 韦氏成 人记忆量表 、 词语流畅试验 、 划线试验和 MMSE 组成 的量 表 对 S AH 患 者 进行 认 知 功 能 检 查 , 共 检 查 116例患者 , 只有 37人 (32% 完成了 全部检 测项 目 10。 也有的量表 简便 、 用时 很短 7,11, 但检 测项 目单一 , 不能全面评价被测者的认知功能 。 有的量 表虽然易于操作 , 但对结果的分析主观性很大 , 需要 有经验的专业人员评价 3。 还有的量表内容简单 , 但容易出现 “

25、 天花板效应 (ce iling ef fect ” , 不能很好 地区分不同程度的认知功能损害 4,12。 用不同的检 测方法 , 甚至在同一组患者中检测 , 得出的结论差异 也较大 2,6, 13。我们认为 , 应用于临床检测 S AH 后认知功能的 理想项目应兼顾以下条件 : 检测内容能涵盖 S AH 后常见认知损害的领域 ; 方法可靠 , 可重复检测 , 即可信性和可重复性好 ; 可对认知损害的严重程 度进行分级 ; 完成时间短 (数分钟内 , 适合临床 需要 ; 不需特别专业培训 , 临床工作人员经简单学 习均可掌握应用 5。目前 , 临床上普遍使用的认知功能检测量表是 MMSE 。

26、 MMSE 制定的主要目的是检查老年人的精 神功能状态 。 因为其简便、 实用 , 而后扩展为一种在 临床上普遍应用的检查认知功能量表 , 但 MMSE 有 较大的局限性 。 S olomon 等 3观察到 , 在轻度痴呆患 者中 ,MMSE 分值在正常范围 , 不能有效地与正常者 鉴别 。 也有学者认为 , MMSE 评 分与教育程度有较 大相关性 , 并且设计内容不适合使用者的要求 14。 我们设计的量表主 要是针对 S AH 患者的认知功能 检查 , 所选检测项目包括 S AH 后认知功能损害的主 要方面 , 针对性较强 , 更适于对此类患者认知功能损 害的临床判断 。 我们也观察到 ,

27、 在诊断为 S AH 后认 知损害的患 者中 , 我们 的量表也显示 较低分值 , 而 MMS 可在正常范围内 。 提示 MMS 检查内容略偏 简单 , 容易出现假阴性可能 。我们设计的量表 , 以适合临床实用为目的 , 选择 的项目要求能涵盖 S AH 患者常见的 、 主要的认知功 能损害 5, 并能在短时间内完成 。 本量表有以下几 个特点 : 操作时间适中 :本量表操作时间在正常者 中平均为 (519±211 m in 。 这个时间对临床工作人 员 (包括医师和护士 是比较适合的 , 对临床医师可 能是最重要的 13。 而 以往比较复杂的量表常因时 间长不能普遍应用于临床 3。

28、 另外 , 较短的检测时 间也使患者易 于耐受 , 若时间太长 , 因为病 情不稳 定 , 可能引 起 检测 结 果的 失 真或 检 测的 中 断 10。 记分方法简便 :本量表共分 5项 , 每 项分 5分 , 指 标明确 , 记分简便 , 易于计算 , 不需要专业人员参与 解析 , 实用性强 。 本量表中在 各个项目完成的难易 程度上有较好的梯度 , 如在算术类项目中 , 我们设计 为从简单加法到复杂减法。而 MMSE 表是从 100减 7, 连续递减 5次 , 我们在操作中发现 , 如果第 1次减 法不能完成 , 后 4次一般也不能完成 。 检测指标 敏感 :我们用本表的检查资料与常用的

29、 MMSE 比较 , 在 MMSE 分值显示为正常的情况下 , 本量表的分值 仍显示有明显的认知功能损害 , 显示在这组病例中 , MMSE 存在 “ 天花板效应 ” , 缺乏敏感性 。 而本量表 还能辨别出这部分患者的差异 , 提示本表的可信度 及效度均较高 。本量表针对 S AH 患者认知功能的主要方面进 行检测 , 没有刻意去检测特殊的或个别的认知功能 。 目前 , 有些研究对特定的认知功能进行了观察 , 试图 得出某种疾病或损伤与某种特殊认知功能损害的关 系 。 但较多的研究认为 , S AH 后弥漫性的认知功能 损害比局灶性的病理变化更重 要 9。我们认为 , 检 测一个患者的总体认

30、知功能损害比检测一个或两个 认知功能项目更重要 , 或者说 , 检测患者的主要认知 功能比检测特殊而不重要的认知功能更有价值 , 更 有利于对此类患者的生活质量进行全面的评价 , 并 进行相应的干预和治疗 。我们的结果提示 , 我们设 计的认知功能检查临 床量表操作简便 、 省时 、 易于计分 , 是一个较可靠的 检测认知功能用表 , 适合于临床工作人员应用 。 但 是 , 为了检测量表的信度和效度 , 本量表只是初步对 S AH 后恢复良好的患者的认知功能进行了研究 , 还 需积累更多的病例 , 观察本量表的分值能否反映认 知功能损害的程度 , 与受教育程度的关系等 。 另外 , 要进一步探

31、讨本量表用于其他神经系统疾病 , 如颅 脑外伤 、 脑肿瘤等认知功能检测的可行性 。(下转第 56页 E E1时间长 , 易发生特殊感染 。 呼吸道不畅常可引起低 氧血症和高碳酸血症 , 均可加重脑缺血 、 缺氧 , 导致 恶性循环 。 部分患者可并发神经源性肺水肿 。 次 生灾害 :余震既可造成包括救护人员在内的伤亡人 数增加 , 也会影响到电力 、 通讯及交通等 , 特别是在 开颅手术中发生余震时 , 将严重影响手术的顺利进 行 。 心理障碍 :大部分患者及家属均伴有严重的 灾后心理障碍 。主要表现为悲伤 、 恐慌 、 焦虑 、 掩饰 等 。 灾后抢救难度大 , 在抢救与治疗中 , 时间是

32、一个 非常重要的因素。救治越早 , 伤员的生存率愈高 。 313 震后颅脑外伤的治疗首先对伤员进行全身检查 , 确定伤情 。 头部 CT 检查无明显占位效应者采取内科治疗 。 首先注意暴 露伤者的头部 , 使伤者保持呼吸道通畅 , 以免发生缺 氧 。 注意观察 :观察意识 、 瞳孔变化 。 监测生命 体征 :有无自主呼吸 、 呼吸道是否通畅 , 血压是否正 常 。 对伤情重者迅速保障气道 、 尿道和输液通道通 畅 。 伤口的处理 :对头皮有伤口者 , 立即包扎 、 清 创 , 对有脑组织外露者 , 有条件时应立即开颅探查 、 清创或去骨瓣减压 。 复合外伤处理的顺序 :对生 命体征干扰大和危及

33、生命的损伤应先行处理 。 如脑 内血肿合并颅骨凹陷性骨折 , 应先处理脑内血肿 , 再 处理凹陷性骨折 。 注意不能只看局部不看全身 , 只考 虑专科情况而忽略其他。 甘露醇的使用 :诊断不明 时 , 不能作为常规用药 , 更不能长期使用 甘露 醇 2。 颅内血肿时应用甘露醇可加重出血 , 并且一旦出现脑 疝时 , 再用甘露醇是无效的。 下列情况可以使用甘露 醇 :明确诊断为脑挫裂伤 ; 出现脑疝 , 已决定手术的患 者 ; 对血管源性脑水肿 , 因血 -脑屏障被破坏 , 使用甘 露醇效果差 , 故应慎用或配合使用小剂量速 尿及激 素。 发挥多学科的优势 , 全面合作 。 对于危重患者 和需要

34、进行手术处理的患者 , 共同制定治疗方案 。参考文献1Emam iMJ, T avakoli AR , Alemzadeh H, et al . Strategi e s in eva l uati on and m anage m ent of Bam earthquake vic ti m s J .P rehos p Disaste r Med, 2005, 20:3272330.2江基尧 . 甘露醇在颅脑创伤中的规范应用 J .中华 神经外科杂志 , 2008, 24:86.(收稿日期 :2008209227 (本文编辑 :史元 (上接第 493页 参考文献1B jeljac M ,

35、Kell e r E, R eg a rd M , et al . Neurol ogical and neuropsychol ogical outcome aft e r S AH J .Ac t a Neuro 2 chir Supp l, 2002, 82:83285.2Hutter BO, Gils bach J M. W hich neuropsychol ogical defi 2 cits are hidden behind a g ood ou t co me (Glasg o w =I after aneurys ma l s ubarachn oid he morrhag

36、e? J .Neur osurgery, 1993,33:99921005.3Sol omon PR, H irschoff A, K e lly B , e t al . A 7m inute neu r ocog nitive screening batt e ry highl y sensiti ve t o Alzhe i 2 me r s disea s e J .Arch Neurol, 1998, 55:3492355. 4Str ong AJ, W yke MA, Dau m I, e t a l . The M audsley M entati on te st :a me

37、thod for extended monitori ng of men 2 t a l status after aneurys m al subarachn oid hemorrhage J . Neur o s urgery, 1992, 31:8862890.5成惠林 , 史继新 . 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能 检查及损害特点 J .中国临床心理学杂志 , 2005, 13: 86288.6Ravni k J, Starov a sni k B , Ses ok S, e t al . Long 2te r m cog 2 nitive deficits in patients with good outcome s afte r aneu 2 rys ma l subarachn o i d hemo rrhage from ant e ri or comm unica 2 yM , 6, 53263W YI, f L, B S Lj f GSoc, 1993, 41:1