药剂科二甲盒

1、药剂科“创二甲”资料总目录(参考)说明：1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定-预案/流程-D执行记录 C、A分析记录。2、多数目录后都标注有章节条款序号,资料的具体要求应详细查阅该条 款，应设的记录本用“ X记录本f标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录 后标注的条款要求改进。3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均 需要分别准备。【资料盒11法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗 规范(4.5.6.1C3)、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求 (4.5.3.1C4);各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不

2、限 于：(一)法律法规包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行 政部门颁布的法规文件(6.1.2.2B2 ) (4.14.3.2C1 )如：药品管理法处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等(二)工作制度与岗位职责1、阳煤三院工作制度与岗位职责(汇编)(6.1.5.1C3 )2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件(4.2.2.1 ; 6.1.5.1A );如：药品遴选制度药品处方集基本用药供应目录高危药品目录(4.1423C4 ) 四查十对制度等3、本科室制定的相关制度(4.2.2.1B1 )、各级各类人员岗位职责与技能 要求(4.5.3.1C4 )如：药品质量相关

3、制度(4.14.2.2C2 )药品验收制度(4.14.2.2C3 )保证药品质量监控工作人员独立性的制度(4.14.2.2B1 )药品储存相关制度(4.13.2.3C1 )药品效期管理相关制度(4.14.2.3C2 )药品调剂制度(4.14.2.6C1 )病房不需要使用的药物定期办理退药的规定(4.14.2.6C3 )药品召回制度(4.14.2.9C1 )药品发出后可追溯制度(4.14.2.9C3 )处方点评制度和实施细则(4.14.3.1C1 )对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序(4.14.3.2C2 )处方管理制度实施细则(4.14.3.3C1 )

4、差错分析制度(4.14.3.6B1 )发药差错登记、报告的制度(4.14.3.6C8 )科室急救药品管理使用的制度(4.14.2.5C1 )科室“特殊药品”管理制度( 4.14.2.4B2 ) ( 3.5.1.1C1.2 )“麻、精”药品实行批号管理的制度( 4.14.2.4C3 )“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定( 3.5.1.2C1 )超说明书用药管理的规定(4.14.3.2B1 )抗菌药物临床应用管理工作制度(4.14.5.1B1 ) ( 4.5.2.3C1 ) 、抗菌药物分级管理制度(4.19.6.1C5 ) 、医师抗菌药物处方权限制度(4.14.5.7C1 ) 、 ( 4

5、.14.5.3C2B1 )药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度(4.14.6.1C1.2 ) 、 肿瘤化疗药物分级管理制度(4.5.8.1A ) 、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定( 4.14.5.5C2 ) 、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度(4.14.5.4C2 )鼓励药品不良反应与药害事件报告的制度(4.14.6.1B1 )药师审核处方或用药医嘱制度(3.5.2.1C2 )静脉用药调配与使用操作规范(3.5.2.1C4 )药品安全性监测制度(3.5.2.1B1 )手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范(4.6.5.1C2 )抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高

6、危药品临床使用管理办法( 4.14.2.1C1 )药品采购、供应制度(4.14.2.1C3 ) ( 6.6.5.1C1 )激素类药物与血液制品的使用指南或规范(4.5.2.5C1 )药师抗菌药物调剂资格管理制度(4.14.5.7C2 )【资料盒2】人力资源管理(一)科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表(要求个人信息齐全， 姓名、 性别、 出生日期及年龄、学历、 专业、 技术职务)( 1.1.1.1C6 、 B2-3、A1-2；2、科室排班表(近2 年)3、科室小组分组情况、组长情况(4.5.3.1 )药事管理体系组织图、人员组成、职责(4.14.1.1C1 )药库人员资

7、质(4.14.2.3B )(二)医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等； ( 4.14.1.3CBA)2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价(6.4.2.1B3A2 )(三)科室人员紧急替代资料(6.4.1.5C1 )1、本科室紧急替代制度、程序、方案(6.4.1.5C1 ) (制度可在院制度职责汇编中)2、紧急替代人员的有效联络方式(6.4.1.5C2 )3、紧急替代记录表/本( 6.4.1.5C1 )【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：( 1 国家突发公共卫生事件总体应急预案、 2 国家突发公共卫生事件应急预案、3 国家突发

8、公共事件医疗卫生救援应急预案、 4 卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5 卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6 卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7 人感染高致病性禽流感应急预案、8 非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9 群体不明原因疾病应急处置方案、10 高温中暑事件卫生应急预案等)( 1.4.1.1C1 )2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案(1.4.1.1C1 ，可根据需要存档)3、本院应急管理组织文件及相关资料(1.4.2.1C7 )4、本院应急预案汇编(1.4.3.1B 、 1.4.4.2C4 、 2.2.3.2B2 )(包括： 医疗纠纷应急预案( 2.7.1.2C) 、

9、医疗风险管理预案( 4.2.4.1C1.2 ) 、输液反应应急预案(3.5.2.1.C4 ) 、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程(3.7.2.1C1 ) 、医疗技术风险处置与损害处置预案( 4.3.3.1C1 ) 、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案(4.3.4.1C2 ) 、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程(4.14.2.9C4 ) 、 医院感染暴发报告流程与处置预案(4.19.3.3C1)等等 ) 门 诊 突发 事 件 应 急 预案 ( 2.2.3.2C1 ) “ 特 殊 药 品 ”的 应 急 预 案( 4.14

10、.2.4C4 ) 突发事件药事管理应急预案(4.14.6.2C1 )5、科室每年至少1 次的防灾训练/演练 记录表 ( 1.4.4.1C2-3,B2,A )6、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果(2.2.3.2BA ) (可记录在质量安全记录本中)7、重大突发事件、大规模调集应急药品的保障方案(4.14.6.2A )【资料盒4】流程、程序管理1、流程管理相关制度(可存放在医院制度职责汇编中)2、相关流程、程序、措施：药品质量报告途径与流程( 4.14.2.2C2 ) 药品效期管理相关处理流程( 4.14.2.3C2 ) 药品验收流程( 4.14.2.2C3 ) 药品召回处置流程( 4.14

11、.2.9C1 )调剂处方流程(4.14.3.6C3 ) 药品采购流程(6.6.5.1C1.2 ) 科室急救药品管理领用、补充流程(4.14.2.5C1 ) 药品供应流程(4.14.2.1C3 ) 特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程(4.14.5.3C3 ) 抗菌药物临时采购的程序( 4.14.5.4C5 ) 药品不良反应与药害事件监测报告程序(4.14.6.1C1.2 )“麻、精”药品实行批号管理的程序(4.14.2.4C3 )保证药品质量监控工作 人员独立性的措施(4.14.2.2B1 )超说明书用药管理程序(4.14.3.2B1 )控 制抗菌药物购用品种、品规数量程序(4.14.5.4C2

12、 )鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施(4.14.6.1B1 ) 药师抗菌药物调剂资格管理程序(4.14.5.7C2 )3、值班交接班记录本；4、本服务流程管理记录本(可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容)重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价(124.1B2-3 ;2.2.1.1C4 )、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析(2.5.1.1B1、2.531B,1等)5、|实验室化学危险品监管记录本/表| (4.1529B )【资料盒5】患者安全管理 (一)医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案(4.2

13、.4.1C123A3 )、 医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度(3.9.2.1C1.2 )(制度可存放在医院工作制度职责汇编)2、|医疗安全不良事件报告登记表/报患 (424.1C3 ) (3.9.1.1C1 )(3.9.1.1C2 )3、职能部门预警通告(4.2.4.1C4 )* |医疗风险防范记录本| (可记录于医疗安全记录本)：重点记录：医疗 风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施(4.2.4.1B )(二)患者安全管理*患者安全目标管理相关制度 (424.2C1.3 ,第三章各相关条款的制度； 可存放在医院工作制度职责汇编)1、本院“患者安全目标”实

14、施方案(4.2.4.2C1.3 )及医院下发的相关文 ,如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定(3.10.1.1C1 )2、本科室各种执行记录：药品安全性监测一一严重、群发不良事件 报告记录(3.521B1 _)3、I患者安全目标管理制度执行监管记录本| (可记录于医疗安全记录本)对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价(3.121C123BA1 )每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估(3.9.3.1C1.2B1.2 )邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结(3.10.2.1C1A )(三)医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处

15、置机制(2.6.4.1B2 )、保护患者隐私的 相关制度和具体措施(2.6.4.1CBA)投诉管理制度、处置流程(2.7.1.1C4 ) (可存放于制度汇编)2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程(2.7.1.2C )(可存放于 预案汇编)3、|医疗投诉(医疗纠纷)登记表/R (2.7.1.1B1 ; 2.7.1.2B1 ;2.7.2.1C2-3 ; 2.7.3.1C2 )(四)|医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理(医疗安全一活动)记|1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈 意见及原因分析、改进措施(4.2.4.1B )2、患者安全目标管理制度执行监管记录

16、(要求同上)3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录(/卷)(2.6.4.1C1 ; 2.7.1.1C3 ; 2.7.1.2B1 ; 2.7.4.1CB【资料盒61科室安全质量管理(一)院下发的质量与安全管理资料1、院下发的质量安全管理文件2、院下发的质量分析简报、考核简报(有院科两级的诊疗质量监督管理， 对存在问题及时反馈4.5.3.1B2 )3、院下发的文件院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状(4.14.5.1B2 )抗菌药物分级管理目录(4.14.5.3C1 ) (4.14.5.3B2 )细菌耐药预警及应对措施通报(4.14.5.6C2 )抗菌药物应用控制指标(4.14.

17、5.1C2 )落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工 作流程(4.14.5.4C1 )4、预案及报告用药监控和预警体系(4.14.3.2B2 )对临床不合理用药干预及改进措 施，以及追踪评价、持续改进的成效(4.14.3.2A )一 药物不良反应与药害事件监测报告登记表/本| (4.14.6.1C1.2 )患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案 和流程(4.14.2.9C4 )(二)科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责(4.1.1.2C1 ) (4.5.6.1C1.2 ) (4.1422C1) (4

18、.14.8.1C1 )2、科室质量与安全管理工作计划(4.1.1.2C2 ) (4.1.1.2C1 )、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 (421.1C1 )、医疗质量考核体系及管理流程(4.2.1.1C2 )、3、科室质量与安全管理制度(4.1.1.2C3 )(可保存于院制度职责汇编)4、质量安全教育计划(4.2.6.1C1.2B )(三)质量安全管理执行记录科室质后与安全管理工作(小组活动)记录本 | (4.1.1.2C4 )*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记 录(4.5.6.1B1 ) (4.14.8.1C2 )1、

19、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析(4.1.1.2B2 )(4.14.8.2C1.2 )每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的资料(4.14.8.2B )2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见(4.1.1.2BC) (425.2CBA) (4.14.8.1A )检查及分 析的内容至少包括但不限于：科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价(422.2C2BA)、处方点评制度(4.5.2.3B )抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制(

20、4.14.5.1B1 )等制度的执行情况。3、科室对个人的医疗质量考核记录(4.2.1.1B1.2 )4、科室质量安全培训记录(质量安全教育培训记录(4.2.6.1C1.2B )、(4.14.8.1B1 )质量管理相关技能培训记录(425.2CBA)*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录 培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义 /课件、考卷等时另 附；有签到、讲义及考卷时可简单记。5、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改意见 (4.14.8.1B2 )6、抗菌药物临床应用技术支撑体系业绩的事实和案例(4.14.5.2A3 )药事委员会活动记

21、录本药事管理委员会组织人员组成、职责、分工(4.1.2.1C2B )每年至少两次药事委员会活动记录、工作汇报、持续改进效果评价(4.122CBA)药事管理组织工作记录至(4.14.1.1B1 )每年不少于4次-药事管理年度工作计划和总结(4.14.1.1A )持续改进效果 处方点评记录本 /表处方点评组织人员、职责(4.14.3.1C1 )处方点评资料，分析、改进措施及落实效果(4.523B ) (4.14.3.1C1.3 )特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评结果(4.14.3.1C3 )重点科室以及I类切口手术和介入手术病例点评(4.14.3.1C4 )不合理处方进行干预记录、效果评价

22、(4.14.3.1B1 )定期发布处方评价指标与评价结果通报(4.14.3.1B2 )定期进行超常预警资料以及纳入医院质量考核目标，实施奖惩管理的情况(4.14.3.1B2 )，-一根1点:评结果，落实整改措施、提高合理用药(4.14.3.1A )药品质量检查记录本(| 4.14.2.2B )对药库、调剂室药品质量定期检查(4.14.2.2B2 )每月对每个临床科室备用药品的管理与使用检查(4.14.2.2B3 )(4.1425B )对药品质量检查情况分析、总结、落实整改措施(4.14.2.2B4 )- “特殊药品”检查记录、持续改进措施(4.14.2.4B1A ),期、不适应药品处置本/表|

23、 (4.1423C3 )药品召回处置记录本 /表| (4.1429C2 )业务学习记录本| (4.14.36c9 )考核记录差错登记本/表| (4.14.3.6C8 )发药错误登记、报告、改进措施(4.14.3.6B1 )差错防范培训(4.14.3.6B1 _)临床药物(抗菌药物)合理使用记录本1、抗菌药物合理使用管理小组、小组职责、部门分工(4.14.5.1C1 )2、抗菌药物合理使用培训记录/考试试卷3、检查及分析记录：抗菌药物应用控制指标及临床规范化使用检查分析、评价、整改措施(4.14.5.1C2 ) (4.8.4.1A )药品不良反应与药害事件统计分析(4.14.6.1B1 )临床不

24、合理用药干预及改进措施、落实情况、持续改进效果 (4.14.3.2B2A )科室“特殊药品”管理持续改进情况(4.14.2.4B2 ) (3.5.1.1C1.2 )“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品情况(3.5.1.2C1 )临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识的资料(3.521B2 )细菌耐药信息、抗菌药物临床应用监测与评估资料，及根据细菌耐药 的信息调整抗菌药物临床使用情况(4.5.2.3C4 )手术预防性抗菌药物临床应用监管资料，分析、反馈、整改措施 (4.6.5.1B2 ) (4.19.6.3B13 )4、促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行 系统检验，

25、对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范于持续改进效果(4.14.3.6A )鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施(4.14.6.1B1 )至少每半年一次的统计分析资料严重用药错误报告的分析、整改措施(4.14.6.1B2 )发现假、劣药品事件和调剂错误药品的资料、原因分析记录、落实整改措建4.14.2.9BA )药品调剂记录本 /表| (4.1426C2 )病房退药记录(4.14.2.6C3 )应急药物调剂记录(4.14.2.6C4 )急救等备用药物目录及数量清单(4.14.2.5C2 )突发事件应急药品目录(4.14.6.2C2 )对科室急救药品等备用药品管理、检查、整改资料(4.

26、14.2.5B )药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立 H 团(4.14.3.5A )药品米购记录本 /表每年至少两次白执行情况资料(4.14.2.1B1 )定期评估药品储备情况、分析报告和提出改进措施(4.14.2.1B2 )【资料盒7】国家基本药物管理1、优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系(125.1C1 ) (4.14.4.1C1 )2、每季一次对医师优先合理使用国家基本药物情况进行的督查、分析及反馈资料(1.2.5.1C2 ) (4.14.4.1B )(可记录在临床药物合理使用记录本)3、医院用药目录和药学部门的明细账(1.2.5.1BA )使用国家基本药

27、物的比例情况|汇总表 (4.14.4.1A )【资料盒8】教研培训(一)在职人员教育培训1、本院临床教学管理制度、三基培训考核制度(4.5.1.1C1 )(可保存于 制度职责汇编)2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划(4.5.1.1C3 )3、本科室外出进修登记4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表(1.5.3.1B3 )5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总(/三基考试试题库)6、在职人员培训(三基培训)记录本 | (附有讲义/课件+签到+考卷 的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见”，所附资料编制顺序号， 方便查阅)(423.1C1.2 )培训内容根据任务分解条款的要求

28、制定(包括消防、医德医风等管理内 容),如：三基培训I ( 4.2.3.1B )服务流程培训(2.4.1.1C )突发事件药事管理应急预案培训(4.14.6.2B1 )相关法律法规培训教育考核资料(6.1.2.2B2A )为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训原始资料(4.14.5.2B )差错防范培训(4.14.3.6B1 )7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料(二)临床实习、进修、轮转管理，另设|教学记录本|:1、科室带教人员名单2、教学组职责和制度3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核4、本学科临床实习小讲座记录表、教学查房5、本学科临床实习小讲座课件(三)科研管理1、本院医

29、疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序(4.3.4.1C1 ) (可保存于医院制度职责汇编)2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案(4.3.4.1C23、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料(4.3.4.1A )4、科室论文发表登记及复印件5、临床科研(医学伦理等)审批文件(4.3.4.1C3 )【资料盒9科室管理(一)院、科两级目标责任制(二)科室管理概况资料汇编1、科室概况(学科建设简介、人员、学科带头人、科室设备、特色等)2、本学科组织机构示意图(科室人员及变动情况)、人才梯队情况(6.4.4.1C3 )3、本学科十二五规划(重点专科建设发

30、展规划、人才培养计划 (6.4.4.1C1 )4、年度工作总结及计划(6.3.2.1C3 )5、绩效、工资奖金分配等考核考评方案(6.6.8.1C3 )、执行资料6、|信息传达与沟通记录本 1 (623.1 )'科务会记录本|院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及回复、 解决情况等；临床科室与外界对药学工作的意见和建议记录(4.14.8.2A1 )医务部门与药剂科协调机制(4.14.1.1B2(三)政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明资料及记录(可设 记 录本:1、制度：本院医德医风奖惩细则(医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风要求（ 6.7.1.

31、2C3 ） ） 、 医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，6.3.1.1B2A ） ）2、本院文件：临床医师医德医风考评制度实施方案、院科、科个人签订的责任书3、执行记录：病人满意度调查情况表本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）【资料盒10】医院感染（一）制度（4.19.1.2C4 ） ：1、本院制度：包括医院感染各种制度职责、医院感染控制标准操作规程流程、 预案 （医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责， 医院感染病例监测、报告， 医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度，医院感染爆发报告流程与处置预案、医院环境卫生学及 消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度， 一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母婴室、 新生儿病房、手术室 、 产房、 消毒供应中心、内镜室、 口腔科、输血科、 、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，多重耐药菌管理多部门协作机制及方案，多重耐药菌管理联席会议制度，多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，MRSA 或VRE 的