辅以化疗的乳腺癌患者运动障碍的研究

1、 辅以化疗的乳腺癌患者运动障碍的研究 翻译 浙医一院 卢爱丽 摘自Annalso f Behavioral Medicine(2008) 35:116122 DOI 10.1007/s12160-007-9009-4摘要背景 对于接受化疗的乳腺癌患者来说，能否坚持肢体功能锻炼并非易事，但目前很少有研究报道何为其最主要障碍。目标 采用RCT（随机对照试验）的方法，监督乳腺癌患者的运动情况，并做出相关的报道。方法 对辅以化疗的乳腺癌患者（N242）随机分配为参加一般运动组（n82），监督管理运动组（n82）或有氧运动组（n78）。参加两个锻炼组的人群（n160）都要求提供缺席锻炼的原因。结果 参与

2、锻炼数目的共占了锻炼总数的 70.2%(5495/7829)，这其中有89.5的人提供了缺席的理由（2090/2334），基本上主要归纳为36个不同的障碍，其中感觉生病（12），疲劳（11），失去兴趣（9），度假（7），恶心/呕吐（5）是最主要的障碍，与疾患或治疗相关的障碍就占据了其中的19个分类，占了所有障碍的53，人口或医疗变数对运动障碍的类型并不具有预测性。结论 对于辅以化疗的乳腺癌患者，运动锻炼的障碍具有多变性，但是几乎超过半数以上是由疾患或相关的治疗直接造成的。我们必须对治疗产生的副作用引起必要的重视，在行为医学上，克服这些障碍，尽可能减少治疗造成的副作用帮助患者坚持锻炼，具有积极的

3、意义。关键词：乳腺癌 化疗 运动障碍 说明 随机对照试验和标准的行使程序都告诉我们，在临床实践中，良好的运动功能锻炼对于患者至关重要。对于接受辅助治疗的乳腺癌患者来说，坚持锻炼对于癌症的诊断，转归及副作用的治疗上起着特别重要的作用。以往的研究证实，接受辅助疗法的乳腺癌患者坚持锻炼率低于80，但很少有报道指出影响功能锻炼的原因。明确原因能更有效的指导行为实践，支持，改善并达到更好的预期目标。 采取监督有氧运动和抵抗运动（START）的试验方法，在242名开始辅以化疗的乳腺癌患者中，分别进行有氧运动训练（AET）和抵抗运动训练(RET)并对其采用常规护理手段，再将两者的效果加以比较。在先前的报道中

4、，我们得知运动锻炼能改善人的自尊，健身，增强肌肉群的力量，体质，体脂水平和化疗的完成率。在本次试验中，总体坚持运动率达到70.2，我们已经显著地发现了坚持运动与 有氧健身，肌肉群力量，体脂水平，化疗完成率之间的关系。研究数据表明，运动锻炼的介入非常有效，具有良好的导向性作用。本次研究的目的在与从试验中发现影响运动训练的障碍。文章还假设缺席参加锻炼的理由与化疗产生的副作用是否相关。此外还探讨了人口或医疗变数对运动障碍的类型是否具有有预测性 。 方法设置和参与者 整体的对照试验方法在其他地方已经有所报道，在这里不再陈述。文章简要的总结了该研究有关评估运动障碍的的主要方法。参与者的治疗方案依据the

5、 Cross Cancer Institute in Edmonton，Alberta, the Ottawa Hospital Integrated Cancer Program in Ottawa， Ontario，the British Columbia Cancer Agency in Vancouver，British Columbia， Canada，获得了每位参与者的知情同意。参与者为大于等与18岁的IIIIA乳腺癌女性患者，并处于化疗的起始阶段，未经完整的腋窝淋巴清扫术和腹直肌重建手术，未罹患不受控制的疾病。设计和程序整体研究是一项前瞻性，three armed的随机对照试验。

6、依据肿瘤的治疗方案和前文描述的方法来评估确定参与着是否合格。由癌症中心和化疗的方案(taxane-based ，VS nontaxane-based)分层，由计算机随机分配，具备盲从性，随机性和隐蔽性。运动训练要求AET或RET的人群在化疗期间坚持运动，其中化疗的疗程定义为，第一次化疗开始的12个星期和最后一次化疗的后三个星期之内的一段时间。由正规健身中心内合格的工作人员对运动进行监督，AET组的人员要求在跑步机等运动设备上每周运动三次，要求有15分钟的时间达到最大的潮气量的60 ，45分钟的时间达到最大潮气量的80， 最大潮气量用严格的方法测定分析。RET组的人员要求每周运动三次，对9个不同

7、的训练选择两个，重复8-12次，运动强度达到测定的RM值的60-70。若参与人员的运动大于12次，其体重上升10，采用自我报道的方式对之前闲暇时间进行的运动进行评估. 运动障碍的评估前瞻性地使用启发式的程序，由建议和理论来指导实践。采用开放式的提问，不提供任何有预见性的参考意见，使结果在任何特定的情况下都是未知的。两组人员均被要求与健身中心的人员事先预约好训练项目，如果参与者要求项目有改变或取消预约项目，则必须提供改变或取消的原因。若参与者没有在预定的时间内到达健身中心，则尽快会对其进行电话采访询问缺席的原因并预约另外一个运动项目。尽管有些回答是含糊不清，也同样做了客观详细的记录。参与者有回避

8、问题的自由，若参与者未能赴约健身中心工作人员也不一定非得提供理由。健身中心的工作人员没有经过正规的培训并且知道参与者是接受化疗的乳腺癌患者。统计分析相似的缺席理由被一一归类，比如“太劳累，太疲倦，没力气”等，其他的则被单独归为一类。由于同一个人会重复提供同一个运动障碍，为保证结果的科学性，我们对提供原因的参与人员的人数和提供理由的次数均做了统计记录。对参与者提供的障碍根据接受化疗的程度进行大的分组。这些主题都是经过最初建议，通过审查，改进最后达到共同协议。用方差分析确定变量，如人口（年龄，婚姻状况），医疗（疾病阶段，手术类型，化疗，化疗疗程）或运动/健康变数(身体质量指数,前期运动水平)最终来

9、预测运动障碍类型，P值0.01。结果 样本容量为736例（有效人群242名），并将其中的160例人群随即分配到两个运动组。总样本的年龄在2578岁之间，平均年龄为49岁，21 肥胖， 37 绝经后，其中25 的乳腺癌期， 61 的乳腺癌期， 59 行保乳手术治疗，31 的接受紫杉烷为基础的化疗，25 被报道进行运动锻炼，两组之间无显著差异。平均参与运动的时间是17周（95%区间=9-24），AET 和 RET两组中，化疗期间坚持运动分别为72.0和68.2,p值为0.411。 参与者共参加了7829个预设运动项目中的5495个(70.2%)，提供缺席原因的共有89.5%（2090/2334）。

10、将这些原因进行归类总结出共36个不同的运动障碍类型（见表1）。主要有：感觉生病（65例; 41 ），疲劳（52例; 33），度假（35例; 22 ），化疗（33例; 21）和假日封闭（33例; 21 ）。与运动障碍相关的因素有：感觉生病（259例 ; 12 ） ，疲劳（228例 ; 11 ），丧失兴趣（179 例; 9 ），休假（139例; 7 ），恶心/ 呕吐（108例 ; 5 ）。前三位的障碍占了32%（666/2090），前七位的障碍占了52%(1088/2090)。 从我们研究的内容分析得出，障碍主要分为以下三个大的主题： a：与疾病/ 治疗相关的障碍，b：与生活有关的障碍及 c：动机

11、有关的障碍。疾病/治疗相关的障碍包括感觉不适，疲劳，化疗，恶心/呕吐，住院治疗，疼痛，感染，介入化疗，医生的任命，腹泻，头晕， 内科并发症，低血计数，抑郁，室性心动过速，头痛，转移性疾病，放射和水泡，（见表1 ），占 全部缺席原因的53 （1102/2090）。生活有关的障碍是那些与疾病 或治疗不直接相关但又与不出于主观动机。这些障碍包括：休假，假期，出城，流感/严寒，家人生病，工作问题，交通问题， 恶劣天气，个人的问题，伤害，有客造访，以及缺乏托儿服务。这个主题的占全部缺席原因的34 （ 712 / 2090 ）。 动机有关的障碍包括缺乏时间，居家运动，缺乏兴趣，误传，遗忘，占所有障碍的13

12、 （276/2090 ）。2090个运动障碍由145名不同的参与者报道（其中有11名每次都参加而有4名几乎没报道过任何缺席的理由）。有136名（85%）参与者报道一个以上的影响运动的障碍， 有13名（10%）的参与者每次都报道同一个影响运动的障碍，32名（24%）报道了两个不同的障碍，26名(19%)报道了三个不同的障碍，23名(17%)报到了四个不同的障碍，42名(31%)报道了五个或更多的障碍(见表2)。障碍报道的数目随着缺席锻炼的次数而增加（2 = 40.6 ; P 0.001）。方差分析显示: 基于人口，医疗，或运动/与健康有关的三大主题中只有一个有统计学差异即P 0.01(见表3)。

13、接受6个或6个以上疗程（18+week）的参与者比接受四个疗程化疗的参与者报道的生活有关障碍要多（p=0.005）。对总体缺席次数进行控制了以后起显著性反而下降（P = 0.087），这表明较长的议定书导致更多的缺席，而不是不同类型的运动障碍。其他的结果在对缺席次数进行调整后并未有所改变。 附表格：讨论 本次研究对影响辅以化疗的的乳腺癌患者运动的障碍进行监测和调查。参与者共参加了70%预设的运动，这些运动都是在以往关于接受辅助治疗乳腺癌患者和老年的非癌症患者报道中常见的。共有36种障碍被报道。其中前七位分别是：感觉生病，疲劳，丧失兴趣，休假，恶心/呕吐，工作的问题，占全部障碍的50 以上。从大

14、的主题上分类，与疾病/治疗相关的障碍占据了超过50的比率。另外，那些多次缺席锻炼的参与者中，67报道了三个或四个不同的运动障碍，31报道了五个或更多的运动障碍。最后需要提到的是，人口，医疗和运动/健康变数对运动障碍的报告并没有预测性。 与疾病/治疗相关的障碍占了超过50%的比率。这些数据表明处理好化疗的副作用对与改善乳腺癌患者化疗期间的运动坚持状况大有裨益。但是如何在行为上干预并解决这些障碍目前尚不能确定。有些障碍，比如疲劳可以通过由低到高的运动强度，短时间的运动，运动和休息交替等方法在行为上加以克服。并且疲劳具有特定的时间，比如在清晨或在化疗疗程的某些时段内，疲劳症状相对较轻。同样的克服腹泻

15、，可以通过较低的运动强度和短时间的持续时间来实现，而不是在饭后，运动地点可以选择洗手间方便的地方或私人地点，比如家里，而不是在人烟稀疏的公众，比如户外健行步道，健身中心等。其他的障碍，比如感觉不适，恶心/ 呕吐，疼痛，感染，很少有适合的行为干预，这就很可能将需要药理和/或医疗干预。这些干预措施很少能在运动专家的管理范围之内，需要与医疗团队进行良好的合作。与生活相关的障碍占据了所有障碍的三分之一左右。如果我们改变了我们的排除标准一些障碍可以被预防。举例来说，对于那些长达两周未能参加运动锻炼及缺席了六次的参与者，我们同样通过审议。虽然我们认为，这是一个合理的让步，在实际评定中，它导致了几乎10 （

16、每组204 ）的缺席，如休假，出城等。若将这些参与者排除在外，会失去高达40 的样本，一些生活有关的障碍也可能已得到解决，例如休假，出城，假日封闭，交通运输问题等。不过出于对安全，文书和工作质量的考虑，我们并没有受理这个选项。在试验中我们发现，其他与生活相关的障碍似乎很难克服（流感/严寒，家人生病，工作问题，交通问题， 恶劣天气，个人的问题等）。值得庆幸的是，与个人动机相关的障碍所占据的比率非常。最后，我们发现人口或医疗变数对运动障碍的类型并不具有预测性。本次研究指出的障碍可视为辅以化疗的乳腺癌患者的主要障碍。研究人员可能会使用这些障碍发展的结构规模来衡量知觉障碍，自我效能，行为控制知觉和其他

17、控制有关的建构。实践学家可以利用本次研究结果协助辅以化疗的乳腺癌患者克服这些障碍，更好的指导行为实践。值得注意的的是:某些障碍被较少一部分的参与者高频率的提到，与此相对比的，另外一些障碍则被更广泛的参与者提及，但提及的频率相对较少，这对于实践具有指导意义。本次研究结果可以与之前类似的报道相比较，大部分都是通过对完成治疗癌症幸存者进行回溯或横断面的调查获得。例如，Ledy对167例五年内完成化疗的乳腺癌幸存者做了研究指出：影响运动的主要障碍是缺乏时间，惯性使然而不是例行，没有合适的伙伴，不喜欢运动，害怕运动，觉得运动很难以及经费昂贵。此外，Courneya等对69例结肠癌患者一周的运动锻炼进行调

18、查指出，影响锻炼的最常见的因素是缺少时间/太繁忙，对治疗产生的副作用无明显的疗效以及疲劳。总结以上研究，我们发现在任何一个研究报告中与运动障碍持续有关的唯一的一个变量就是与治疗有关的因素。接受辅助治疗（比如化疗，放疗）的参与者比单纯的接受手术治疗的参与者更倾向报道治疗产生的副作用， 腹泻，恶心等。在我们今天的研究中亦没有发现与人口，药物相关的运动障碍。本次研究对辅以化疗的乳腺癌患者进行研究，广泛收集了超过2000个缺席锻炼的原因，并对AET 和RET两组的运动障碍加以比较，这在强度和深度是之前的研究没有涉及到的。 本文的局限性在于，健身中心的工作人员并未持续而且充分的接受关于运动障碍的培训。否

19、则，可以获取更多的关于运动障碍的信息（比如感觉生病，就医，缺乏时间）等，以便更好的支持行为医学。举个例子：“遗忘”，“缺乏时间”，“居家运动”这些原因不能在在监督管理组的观察范围之内，但是很有可能也是影响锻炼的重要因素。最后一个局限性在于，我们将研究的目标锁定在健身中心，这就有可能遗漏了以家庭为基础的锻炼，失去了一定的公众性。总体而言，我们对辅以化疗的乳腺癌患者在健身中心的运动障碍进行监督管理。 参与者共报道了36种不同的障碍，其中最常见的为感觉生病，疲劳和度假。与疾病相关的障碍障了所有障碍的近50，在化疗期间，参与者提到的原因也比其余时间显得更加的多元化，复杂化。最后，与人口，药物和运动/健

20、康指数等变量相关的运动障碍并未发现。本次研究旨在改善辅以化疗的乳腺癌患者在临床内外的运动状况，使其更好的坚持运动，进而有利于身体状况的改善。参考文献：1. Courneya KS, Karvinen KH, Vallance JKH. Exercise motivation and behavior change. In: Feuerstein M, ed. Handbook of Cancer Survivorship. New York, NY: Springer; 2007; 113132.2. Markes M, Brockow T, Resch KL: Exercise for wo

21、men receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; 4: CD005001.3. McNeely ML, Campbell KL, Rowe BH, et al. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J. 2006; 175: 3441.4. Courneya KS

22、, Segal RJ, Mackey JR, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2007; 25: 43964404.5. Godin G, & Shephard RJ. A simple method to assess exercise behavior in the community. Can

23、 J Appl Sport Sci Journal Canadien des Sciences Appliquees au Sport. 1985; 10: 141146.6. Ajzen I. The theory of planned behavior. Org Behav Human Decis Process. 1991; 50: 179211.7. Ajzen I: Constructing a TpB Questionnaire. Available at: , 2007.8. Martin K, Sinden A. Who will stay and who will go? A

24、 review of older adults adherence to randomized controlled trials of exercise. J Aging Phys Act. 2001; 9: 91114.9. Cooper H. The role of physical activity in the recovery from breast cancer. Melpomene. 1995; 14: 1820.10. Courneya KS, Friedenreich CM. Determinants of exercise during colorectal cancer

25、 treatment: An application of the theory of planned behavior. Oncol Nurs Forum. 1997; 24: 17151723.11. Courneya KS, Friedenreich CM. Utility of the theory of planned behavior for understanding exercise during breast cancer treatment. Psycho-Oncol. 1999; 8: 112122.12. Karvinen KH, Courneya KS, Campbell KL, et al. Correlates of exercise motivation and behavior in a population-based sample of endometrial cancer survivors: An application of the theory of planned behavior. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2007; 4: 21.13. Leddy SK. Incentives and ba