前列增生病历模板

1、姓名：丁性别：男年龄：72岁民族：汉族住址：*婚姻：己婚出生日期：1945-08证件号码：41工作单位：暂无职业：其他详细地址：*联系电话：-联系人：丁关系：本人入院日期：2017-10-16病历完成日期：2017-10-23病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达,继而出现尿频，尿急, 尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自 服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、 尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿

2、道小便时 刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列 腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数, 大便正常，体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史; 无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母己故，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T OC P 86 次/分 R 22 次/分 BP 140/90InInHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染

3、，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物, 乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻 翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫组，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软 无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋 间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺 叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹

4、壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明 显包块，前列腺区压痛（ + ）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异 常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块，前列腺区压痛（ + ）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊： 前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅,肛门括约肌正常。辅助检查血常规：RBC*1017L, WBC： *1O7L, Hb:U9g/L, PLT： 195*109L;腹部彩超 示：1肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示

5、：窦性心律，心 电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：前列腺增生主治医师：2017-10-1616:30首次病程记录患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天”为主诉入院。 一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达,继而出现尿频，尿急，尿痛， 夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热 药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急, 尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛 不适，今为求诊治，前來我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自

6、发 病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 查体：T OC P86次/分R22次/分BP 140/90InmHgO发育正常，营养良好，神志 清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴 结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形， 鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇 无苍白、紫绡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管 居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼

7、吸动 度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两 肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心 率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起, 无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（ + ）,肝 脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如, 生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性前列腺增生。诊断依据：1.主 诉及现病史；2.尿频、尿急、尿痛3.会阴部潮湿，胀痛不适；4.血常规：血常规: RBCi*1012L, WBC： *1O7L, Hb:U9g/L,

8、PLT： 195*109L;腹部彩超示：1.肝弥漫 性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅 内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极 完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药保 留灌肠疗法；前列腺特殊治疗（日1次）疗法以及对症支持治疗。住院医师：2017-10-179:00今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转, 会阴部潮湿及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳, 眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日 治疗按原方案继续执

9、行。主治医师：2017-10-198:40今l查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转明显，尿道刺痛偶尔出现, 会阴部潮湿及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳， 眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门 指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央 沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-219:00今口查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状明显好转，尿道刺痛消失，会 阴部潮湿好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志

10、清，精神尚可，饮食欠 佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。 肛门指诊：前列腺微肿胀，压痛不明显，局部温度不高，表面光滑，无结节，无 波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗不变。住院医师：2017-10-2210:20今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软, 全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。昨日给予复查：血常规:RBC*1017L, WBC：*107L, Hb:143g/L, PLT：

11、265*107L:腹部彩超示：前列腺炎性改变;余无明显异常。今 日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-239:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软, 全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，劝阻 无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。住院医师：出院记录姓名：丁入院日期：2017-10-16性别：男出院日期：2017-10-23年龄：72岁住院天数：7天入院情况：患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天” 为主诉入院。一周前患者无明显诱

12、因开始出现发热，体温最高达,继而出现尿频， 尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视， 在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失, 尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道 小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以 “前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小 便频数，大便正常，体重无明显减轻。辅助检查：血常规：rbc：*io:7l, wbc： *io7l, Hb:119g/L, PLT： 195*107L;腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎 声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分 动脉血管血流速度减慢。