试论微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究

1、试论微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究 作者：王建明 陈其元 陈恒林 严严 3.1 手术时机 发病后612 h进行微创手术的时间是病死率最低的最佳时间；太早因出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加；太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。因此，发病后612 h进行微创手术是手术的最佳时间，早期开展微创血肿清除术能有效清除血肿，可显着减轻脑出血后的脑水肿形成2。 3.2 手术中血肿抽吸量 根据我们的经验，首次超早期(6 h内)应尽量少抽，抽吸量少于30%；早期(748 h)，抽吸量50%左右；而48 h

2、以上，应尽量抽吸。抽吸量不宜过多的原因，是使颅压平稳下降，中线逐渐复位，避免中线结构摆动造成脑干继发性损害。抽吸负压不宜过大，避免导致再出血。 3.3 再出血问题原因及处理 微创颅内血肿清除术后再出血的原因主要与操作粗野、抽吸量过多、引流过度、术后血压控制不好、低颅压、冲洗不当等有关；另外，术前早期使用甘露醇也可能是导致再出血的原因3。一旦出现再出血，应用肾上腺素2 mg加冰生理盐水250 ml(如不能控制可适当增加浓度)，取5 ml反复冲洗或立止血1000 U加生理盐水5 ml血肿腔内注射，关闭数分钟，开放引流，一般均能止血，如再出血量大，又不易引流，则必要时行开颅手术清除血肿4。 3.4

3、定位准确 采用CT下定位，划线，并避开重要功能区，定位准确是手术成功能的关键。 3.5 冲洗液的成分 生理盐水、尿激酶。脑室出血同时加用地塞米松，以减轻炎症及脑血管痉挛。 3.6 如何加快血肿液化排出 特别是铸型性脑出血，巨大血肿的占位效应是产生颅高压及脑疝形成的主要原因，因此加快血肿液化引流速度是避免脑干进一步损伤，挽救患者生命的关键。我们采取如下的方法加快血肿的液化，并取得了良好的效果：多针穿刺，扩大工作面；适量增加每天冲洗和注入液化剂的次数，加快血块的溶解，促进排出；密切观察引流情况，如果发现引流不畅时，及时找到原因并予排除5。 3.7 大量血肿的处理 对于大量血肿，尤其是80 ml以上

4、时用单针穿刺法很难迅速、彻底清除血肿，病死率较高。而我们采取双针或多针穿刺，取得了较好的效果，双针或多针穿刺主要具有如下优点：2个穿刺针抽吸血肿范围大，治疗时间短，血肿清除率高，及时解除脑组织受压损害及去除血凝块中凝血酶对脑细胞的毒性作用，以及后续的红细胞和血红蛋白的毒性作用等；2个穿刺针之间进行对流冲洗时，冲洗面积扩大，冲洗效果明显好于单针；经过2个穿刺针注入尿激酶，能更大面积地液化血肿，有利于血肿的引流；2个穿刺针之间冲洗时为等压冲洗，防止因血肿腔内压力骤减引起再出血。对铸型性脑室出血采取超早期双侧侧脑室前角微创穿刺引流术，取得了良好的效果。其中1例75岁，大量丘脑出血并破入脑室(铸型)，

5、采用了3针穿刺的方法(血肿部位及双侧脑室前角穿刺引流)，获得成功。 3.8 留针时间 应根据抽吸、冲洗情况及引流量不断复查CT，及时了解残留血肿部位、体积及穿刺针位置等具体时间应灵活掌握，在实践中不断总结经验。留针时间一般不超过10天，本组均在血肿清除术后7天内拔针，以免留针时间过长，致颅内感染。对于脑室出血，要适当延长留针时间，根据情况分期拔针，拔除最后一根针前应夹闭引流管24 h以上，观察无颅内压增高情况后才能拔针。 3.9 术前及术后脱水剂使用问题 根据本组的经验，术前尽量不使用脱水剂，以免引起颅压过低，不利于血肿抽吸且容易导致再出血，对于有明显颅内高压者可适当使用脱水剂。术后一般用量较

6、小、时间不宜过长，保持适当颅内高压对血肿引流有利。 3.10 腰椎穿刺 脑室出血病情稳定，颅内压正常后腰穿放出血性脑脊液，以减少脑积水的发生。 311 手术并发症 有颅内积气，脑脊液漏。为避免并发症，我们主张拔针后各缝1针，对于脑室穿刺引流者，因与脑脊液相通，故建议对穿刺点皮肤作梭形切口，进行缝合，以避免愈合不良。感染：采用预防办法是在术前及术后足量使用抗生素。冲洗时应注意严格无菌操作。在本组患者中，无一例发生颅内感染。 3.12 影响预后的因素 是否超早期手术；血压是否控制良好；并发症的预防，肺部感染最常见，特别是昏迷者，应加强护理，保持呼吸道通畅；其次是消化道出血，应尽早下鼻饲，管内注入牛

7、奶及药物，保护胃黏膜，预防应激性溃疡的发生；血肿液化剂及含量应用恰当，确保血肿尽快消除。 微创颅内血肿清除术有如下优点：安全有效，有利于危重患者的救治；操作简便，不受场合设备的限制，只要有CT机的医院即可开展；对脑损伤轻微，有利于功能恢复，提高了生存质量；穿刺冲洗液中使用了血肿液化剂，临床观察使血块很快达到溶解的效果，明显降低患者的死残率，缩短了患者的住院时间，降低了患者的费用。 【参考文献】 1 全国第四届脑血管病学术会议通过脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准J.中国实用内科杂志，1997，17(5):313-314 2 钟高贤，王 伟，唐洲平，等.急性脑卒中患者脑水肿动态变化及微创血肿清除术减轻脑水肿作用的研究J.临床神经病学杂志，2006，19(2):99-101 3 朱晓波，魏金枝，白雁明.颅内血肿微创清除术后再出血的临床研究J.中风与神经疾病杂志，2003，20(3):272 4 钟有安.微创