普外1科医疗安全不良事件案例分析解读

1、精品文档*医学院第一附属医院普外一科1例医疗安全（不良）事件案例分析一、事件描述（若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事 件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举 一个典型事例按一下要求进行描述）事件1:患者 李某某， 男，71岁，住院号：4171026当事医生* , 事件地点：普外一科病区事件经过：患者以“呕血半年”为主诉于 2014-07-28入院，入 院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31 日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动， 立即应用丝线加 强固定后，病人无任何不适。二、事件分析（一）事件类型、分级及后果（

2、若属于多个同类事件，不需填写以下 表格，只需用文字总结性描述以下内容）事件分级后果事件1导管操作事件IV及时发现，未造成后果（二）原因分析请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。（可用文字描述，也可以用鱼骨图表示）原因分析制度病房患者较多， 时间安排不合理I 环境IL其他因素对患者术 后宣教不 够引流管固定线松动，有滑脱风险。医师对引流管固； 定情况重视不够1、 人员因素：经治医师对引流管固定情况重视不够。2、 制度因素：术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不 到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。3、 环境因素：病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者; 患者术后家属陪护较多

3、，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成 隐患；医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长， 与患者沟通时间有限。4、 其他因素：管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。（三）整改措施及落实情况请根据以上分析的原因，详细描述整改措施及其落实经过（包括: 整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况）。（整改措施可以应用 鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述）整改措施制度其他因素加强工作任心加强对患者术后的宣教，经常检查引流管固定情况加强与患者的沟 通，落实沟通制度1、人员因素：经治医师及上级医师加强对患者的风险情况评估，经 常对引流管固定情况进行检查。2、制度因素：加强对患者及家属术后沟通

4、，严格落实沟通制度，对 引流管固定的重要性要反复宣教。3、环境因素：改善病区条件，虽然额定床位不足，尽量创造条件， 保证手术患者病房内减少加床数量，加快床位周转及床位使用3欢在下载精品文档率；和保卫科共同控制家属陪护人数，减少对医疗秩序的影响，排查对医疗安全可能构成的隐患；合理安排科室人员调配，合理安排工作时间，增加医务人员与患者沟通的时间。4、其他因素：对管床医师加强培训，提高风险意识，增强工作责任心的教育。三、事件评价请详细描述整改前后情况的对比（可从经济指标、患者受益情况、医护人员收益情况等诸多方面进行分析）。需要描述经过整改后，在一定时间内（3-6 个月或更长时间）此类事件未再次发生，及提高相关水平的前景规划。普外一科鼓励医疗不良事件无责上报，定期进行汇总、分析，了解我科室诊疗活动中的薄弱环节，针对此次上报的不良事件进行了充分的讨论，采取针对性措施，将使患者引流管路的固定与管理更加科学、合理、安全，避免了医疗纠纷的隐患，将促进患者的恢复。普外一科通过加强管理，加强各项规章制度的落实，切实降低各科室不良事件发生率，减少医疗纠