哮喘慢阻肺重叠综合症

1、哮喘慢阻肺重叠综合症哮喘慢阻肺重叠综合症首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科 作者孙永昌支气管哮喘（哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（慢阻 肺）是两种不同的疾病，但在临床实践中，要明 确区分哮喘和慢阻肺，有时并非易事；而更为复 杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题，即所谓哮喘慢 阻肺重叠综合征（asthma CoPD overlap syndrome，ACO$。ACOS缶床常见，但一直缺 乏明晰的定义和诊断标准，没有相应的治疗建议 可循1，2。2014年初慢阻肺全球防治策略（GOLD更新版 发布3,其中增加一章为ACOS（简介），提出 GOLDn哮喘全球防治创议（GINA科学委员会 联合制定了有关ACOS勺指南

2、，将首先在GINA更 新版中正式全文发表。2014年5月GINA更新版 发布，新增第5章，题目为“哮喘、慢阻肺和哮 喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS的诊断：GINA 和GOL啲一个联合项目” W （以下简称联合指 南）。该文件的制订大多基于专家共识，而不是 所谓的循证医学证据，其目标有 3个：（1）识 别出具有慢性气流受限疾病的患者；（2）将哮 喘从慢阻肺和ACO防鉴别出来；（3）决定初始 治疗和/或转诊的需要。以下就其主要内容，结 合有关文献，对ACoS勺诊治问题做简要介绍和 评述。一、联合指南的背景在儿童和年青成人，呼吸道症状的鉴别诊断与年 长成人是有区别的。一旦感染性疾病和非肺部疾 病（例

3、如先心病、声带功能异常）被除外，在儿 童最可能的慢性气道疾病是哮喘。 而在成人（通 常是40岁后）慢阻肺变得更为常见，而且在这 个年龄段，具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺的 鉴别也成为一个重要问题。具有慢性气道疾病症状的患者中，部分病例同时 具有哮喘和慢阻肺的特征。对于这一类别的慢性 气流受限，以往并没有普遍认可的术语或定义特 征。已有研究发现，同时具有哮喘和慢阻肺特征 的患者频繁加重更常见，生活质量更差，肺功能 下降更快、病死率更高，医疗花费更大1,5。在 这些报道中，根据采用的纳入标准不同，患者年 龄、性别不同，同时具有哮喘和慢阻肺特征的患 者比例在15%-55t之间；医生诊断的哮喘和慢阻

4、肺同时存在的患者约占15%-20%7 。GlNA和GOLD学委员会指出，联合指南旨在为 临床医师提供一种方法(措施)，以用来区分哮 喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠，并提议 采用ACOS一术语。联合指南将对ACoS勺特征 进行描述，并提出诊断建议，其中对哮喘和慢阻 肺的特征予以同等权重。另外，联合指南还就 ACOS勺初步处理提出一个 简便流程；其主要目标是指导临床实践。二、定义对于ACOS勺定义，联合指南是在哮喘和慢阻肺 各自定义的基础上，提出的一种对其临床特征的 描述(CliniCal description )，见表 1。 表2列出了哮喘、慢阻肺和 ACOS勺典型特征， 显示其在病史和检

5、查方面存在相似之处与不同 之处。表1.哮喘、慢阻肺的现行定义和 ACOS勺临床 描述 哮喘哮喘是一种异质性性疾病，通常以慢性气道 炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如 喘息、气短、胸闷和咳嗽，这些症状随着时 间可有变化，在强度上可变化；同时具有可 变的呼气性气流受限GlNA 2014。慢阻肺慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病，以持 续性气流受限为特征；这种气流受限通常呈 进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或 气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重 和合并症在个体患者影响总体严重度。:GOLD201ACoS供临床应用的一种描述ACoS勺特征是持续性气流受限，同时具有 与哮喘相关的特征和与慢阻肺

6、相关的特征。 因此ACOS勺诊断基于识别其与哮喘和慢阻 肺共有的特征。三、呼吸症状患者的分步诊断 联合指南就哮喘、慢阻肺和 ACOS勺诊断和鉴别 诊断提出了一个分步进行的方法(StePWiSe approach);共分为5个步骤，其中包括试验性 治疗。第一步：病人患有慢性气道疾病吗？ 诊断这类疾病的第一步是识别出具有慢性气道 疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者，并 除外其他可能引起呼吸症状的原因。这要根据详 细的病史、体格检查和其他检查（例如胸部X线 检查、问卷）。在临床病史方面，提示慢性气道疾病的特征包 括：（1）慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难 或喘息，或反复性急性下呼吸道感染；（2）

7、以 往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用 吸入药物治疗史；（4）吸烟史；（5）职业危害 暴露史。第二步：成人哮喘、慢阻肺和 ACoS勺临床综合诊断（SyndrOmiC diagnosis ）联合指南提出，考虑到哮喘和慢阻肺特征之间的 重叠程度，指南提出的诊断方法重点关注区分哮 喘和慢阻肺最有用的特征上（见表 2a）。（1）收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征通过仔细的病史采集，包括年龄、症状（特别是 起病和发展、变异性、季节 性或周期性、持续性）、既往史、社会和职业危 险因素包括吸烟史、既往诊断和治疗以及对治疗 的反应，可获取支持哮喘或慢阻肺诊断的特征。 表2b中的小方框可用来识别与哮喘和/或

8、慢阻 肺最一致的特征（划勾）。需要注意的是，该表 并没有列入哮喘和慢阻肺的所有特征，而只是列 入了那些最容易区分哮喘和慢阻肺的特征。（2）比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条 目从表2b中计数每一栏中划勾的小方格数目，如 具备其中多个（3个）特征（或哮喘或慢阻肺），那么在缺乏支持另外诊断 的特征的情况下，一个准确诊断的可能性就很大 了。需要注意的是，缺乏上述特征，其预测价值 是很低的，并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一 个。例如，变态反应病史增加了呼吸症状是由哮 喘引起的可能性，但对于哮喘的诊断却不是必需 的，因为非变态反应性哮喘是公认的哮喘表型； 而且变应性在一般人群、包括以后发生慢阻肺的 病人中

9、也是常见的。当某一患者所具有的哮喘和 慢阻肺的特征数目相似时，就应该考虑 ACoS勺 诊断。（3）考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或 是否具有两者特征而提示ACOS第三步：肺功能测定 肺功能测定可明确存在慢性气流受限，但在区分 具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和 ACO防 面则价值有限（表3）。呼气峰流速（PEF测定尽管不能替代肺量计， 如果采用同一仪器反复测定1-2周的话，可能因 显示过度的变异性而确诊哮喘，但PEF正常并不 能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指标的高度变异性 也可见于ACoS在获得肺功能和其他检查结果后，需要对上述“第二步”做出的临时诊断进行回顾，必要时进 行修订。如表3所示，一次就

10、诊测量的肺功能对 诊断并不都是确定性的，其结果必须结合临床表 现加以考虑，而且要考虑是否已接受治疗。吸入 糖皮质激素（简称激素）和长效2激动剂（LABA 会影响肺功能测量结果，尤其是在进行检查前没 有停药或停药时间不长的情况下。因此复查肺功 能是必要的，一是有助于确定诊断，二可以评估 对初始治疗的反应性。第四步：开始初始治疗 面对ACOS样一个哮喘和慢阻肺所占权重均衡 的诊断时，"默认措施（default position ）" 应该是根据哮喘开始治疗。这主要是考虑到，在 具有未控制哮喘症状的患者，ICS具有预防病残 甚至死亡的关键作用；对于这样的患者，即使看 上去是“轻度

11、”的症状（与中度或重度慢阻肺的 症状比较），也可能提示存在危及生命的发作风 险。（1）临床综合评估提示哮喘或ACoS或慢阻肺 的诊断可能性不大，慎重的措施就是针对哮喘开 始治疗，直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊 断。治疗药物包括一种ICS （根据症状水平选 择低剂量或中等剂量），可加用或继续使用（如 果已经使用）LABA值得重视的是，如果存在哮 喘特征的话，不应在未使用ICS的情况下使用 LABA （即所谓LABA单一疗法）。（2）如果临床综合评估提示慢阻肺，应给予恰 当的支气管扩张剂（单用或联合）对症治疗，但 不应单独使用ICS （即ICS单一疗法）。（3）ACOS勺治疗也应包括指南推荐的

12、其他策略 和建议，包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合 并症的治疗等。联合指南指出，对于大多数患者，哮喘和慢阻肺 的初始管理可在初级医疗机构很好地实施。然 而，GlNA和GOLD都提出了相应的条款，建议在 患者管理过程中适时进行转诊；这对于怀疑ACOS 的患者可能尤其重要。第五步：转诊进行专业性检杳 （如果必要的话）患者出现以下情况，通过转诊得到专家建议和进 一步的诊断评价是必要的。(1) 治疗后仍有持续性症状和/或急性加重；(2) 存在诊断上的不确定性，特别当另外的诊 断需要排除时，例如支气管扩张、结核后瘢痕、 细支气管炎、肺纤维化、肺高压、心血管病以及 引起呼吸症状的其他原因；(3) 疑诊哮

13、喘或慢阻肺的患者，出现不典型的 症状或体征，提示其他肺部疾病诊断；这些症状 和体征包括咯血、明显体重减低、夜间盗汗、发 热、支气管扩张或其他结构性肺疾病的体征等。这种情况应尽快转诊，不需要等待对哮喘或慢阻 肺进行试验性治疗；(4) 怀疑慢性气道疾病，但缺乏哮喘和慢阻肺 的综合临床特征；(5) 存在合并症，有可能影响气道疾病的评估 和管理；(6) 在哮喘、慢阻肺和ACoS勺管理过程中出现 问题，也应进行转诊。可用来鉴别哮喘和慢阻肺的专业性检查见表 4。 以上介绍了联合指南中有关ACOS勺诊治建议。 但可以看出，ACOS勺治疗建议尚不够详尽，主要原因可能是缺乏循证医学证据。迄今关于慢阻 肺或哮喘的

14、药物临床试验都不包括这种 “不能明 确是哮喘还是慢阻肺的病例”，因此 ACoS勺治 疗，文献中也少有提及。近来有学术团体提出针 对ACOS勺经验性或共识性治疗意见。例如，西 班牙慢阻肺指南在其"基于临床表型的治疗建 议”中，提出“慢阻肺-哮喘重叠表型”的基础 治疗是ICS联合长效支气管舒张剂8.9。两年前 笔者曾参考GINA和GOLDr关哮喘和慢阻肺的治 疗建议，结合有关研究进展，提出了 ACOS勺治 疗意见要点（表5），供同道商榷2。显然，ACO 的治疗，尽管所用药物与哮喘和慢阻肺相同，但 原则是不同的。例如，就长期治疗而言，慢阻肺 患者可以单独使用长效支气管舒张剂（ 2激动 剂和

15、/或抗胆碱药），哮喘患者可以单独使用ICS， 但ACO嗟者原则上应采用ICS和长效支气管舒 张剂的联合治疗。需要说明的是，表5所列各项 均为要点，不可能面面俱到。例如，慢阻肺治疗 的近期目标，除了缓解症状，当然还包括改善生 活质量、减少急性加重等，详细内容可参考指南 原文.表2.哮喘、慢阻肺和 ACoS勺常见特征(a左 侧,b右侧)IftmMACDS知支粉阳肺:ftffJLffi 亘可庄三肚卑戻如扁.*oF逋霜宙但可在JL童 ffiff少"期股如二1噩岁直前电焙LJ训貝:Jfet-jrfaB,-vPHhlS. :利*峽财甌慢産，1XIS U.t -?!包芒野力曲÷遢国唯 H

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22、按需使用 附加治疗，规 律使用； 不能单独使缓解症状降 低风险 按需使用 按需或规律 使用 基本治疗，规 律使用；长效 2激动 剂律使用； 可单独使用 基本治疗，规用，须与ICS不能单独使联合应用 尚无适应证用，须与ICS 联合应用长效抗律使用基本治疗，规基本治疗，规胆碱药附加治疗，有律使用律使用ICS适应证患者如有效，最佳基本治疗，规方案调建议规律使剂量或联合律使用整用药物治疗长必需包括ICS根据控制水期维持在内的联合平增减，最低药物治疗，最剂量ICS或佳剂量长期最少药物维维持持参考文献1. GibbS On PG, SimPS On JL. The overlapSyn drome of

23、asthma and COPD: What are its features and how important is it? Thorax, 2009;64:728-7352. 孙永昌.慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘 并存的诊治.中华结核和呼吸杂志,2012, 35: 297-2993. Global Strategy for the diag no sis, man ageme nt, and PreVe nti on of ChrOniC ObStrUCtiVe PUIm onary disease (UPdated 2014). 4. Global Strategy for asth