放射诊疗单位基础档案

1、放射诊疗单位基础档案表单位名称地 址 负 责 人建档日期 年度基本情况登记表（一）单位名称：负责人：电话：地址：邮政编码：工程类型：建设项目放射防护设施设计卫生审查时间建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间放射防护管理机构名称：放射防护负责人：专兼职防护人员数：人放射工作人员数：人放射诊疗许可证证号:放射诊 疗项 目放射治疗口立体定向（丫刀、X刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口深部X射线机治疗口钻-60机治疗口后装治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口SPEC破像诊断口T相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介

2、入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断，X射线CT影像诊断口CR DR影像诊断口牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口放 射 诊 疗 专 业 技 术 人 员放射治疗人放射肿瘤医师人病理学技术人员人医学影像学技术人员人医学物理人员人放射治疗技师人维修人员人核医学人核医学医师人病理学技术人员人医学影像学技术人员人核医学技师人介入放射学人放射影像医师人放射影像技师人相关内、外科专业技术人员人X射线影像诊断人放射影像医师人放射影像技师人备注：1、“负责人”一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名;2、“工程类型” 一栏填写新建、

3、改建或扩建;3、”放射诊疗项目” 一栏在相应内容后面的口中打，年度基本情况登记表（二）开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况放射诊疗和放射防护管理规章制度题录 相关规章制度已上墙年度使用射线装置情况表序 号射线装置名称型号生产 厂家主要 参数购入 日期出厂 日期工作场所名称用途场所检测情况（时 间、合格/不合格）设备性能检测情况 （时间、合格/ 不合格）备注：“主要参数”是指X射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。年度使用非密封型放射性同位素情况表最大等效年操作量Bq最大等

4、效库存量Bq序 号工作场所名称工作场所级别核素 名称最大等效日操作量（Bq）用 途场所检测情况（时间、合格/不合格）设备性能检测情况（时间、合格/不合格）备注：“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”拿大等效库存量”应当按照有关标准计算得出。年度使用密封型放射性同位素情况表放射性同位素总活度Bq最大库存量Bq序 号工作场所名称含放射性同 位素设备名 称型号生产 厂家购入 时间核素 名称出厂活度(Bq)现有活 度(Bq)个 数用途场所检测情 况(时间、合 格/不合格)应用质量检测 情况(时间、 合格/不合格)年度射线装置注销、闲置处置情况表注销射线装置的处置情况序号注销射线装置 名称型号处置日期处置方式（转卖、赠送给持有放射防护设施达到国家 要求后效证明的单位/卖给废铁收购站）许可注销日期备注闲置射线装置处置情况序号闲置射线装置名 称型号处置日期处置方式处置场所 名称处置场所防护措施备注年度退役源、闲置源处置情况表退役源处置情况序 号退役源名 称数量购入 时间购入活度(Bq)原所在场所名称处置 时间处置方式许