高血压的治疗需走出误区

1、高血压的治疗需走出误区首席医学网      2005年11月02日 19:51:24 Wednesday   作者：郭志远 王来起 时德海 【关键词】  高血压随着我国经济的发展，人民生活水平的变化，高血压的发病率逐年升高，目前我国患病率已达18.8%，患病人数已超过1.6亿，高血压与脑血管病直接相关，病死率与致残率均居首位，严重威胁着人民的健康，然而在我国（据卫生部2002年调查）高血压的知晓率只有30.2%，治疗率24.7%，控制率仅有6.1%，远远不能适应社会的发展和人民健康的需要1。笔者就近年来在基层工作中遇到的高血

2、压病治疗中存在的问题，即存在哪些误区，如何走出误区，谈几点肤浅的认识和体会。1  存在的误区1.1  不能针对病情，恰当用药  高血压是一种需要终生治疗的慢性病，经医生确诊后，大多数在医生指导下，采取自我药物治疗，并定期在医院门诊复查，不少农村病人，由于缺少科学的健康常识，对高血压病需要长期坚持用药甚至终生用药不认识不理解，造成不规则的用药，有的认为能吃能喝身体好，只有点头晕无关紧要，高血压对身体的危害一无所知2，甚至同时患有糖尿病，未被早期发现。有的病人认为，用药就万事大吉；有的药吃吃停停，想起来就吃一次，至于吃的什么药，用多大量，怎么用法，要达到什么目的，血压

3、降下来没有，患者不管，好像在应付差事，纯属自我安慰；有的病人甚至连自己服药的药名都不知道，血压根本未降下来2。1.2  凭感觉服药  许多患者平时不测血压，仅凭自我感觉服药，在舒服的时候就减量服药或不服药，只有在一旦出现头痛、头晕等症状时，就加量服药，其实血压忽高忽低或血压下降过快，也会出现头痛、头晕症状，这样对血管壁的冲击损害很大，如不监测血压，盲目服药，不仅不能使血压稳定，还会使病情持续进展或恶化。1.3  无症状不服药  相当一部分病人，血压是由低向高逐步发展，有一个漫长的适应过程，血压虽然很高，却无任何症状，这些患者往往对自己的病缺乏认识，不服药

4、治疗。有的从未测量过血压，在体检时偶然发现，更谈不上服药治疗。1.4  间断服药或自动停药  有些病人经过一段时间降压药治疗，症状好转，血压降至正常，就认为高血压已经治愈，便自行停药，医生让其坚持服药，反而有反感，对医生产生不信任，停药几天，血压即再次上升，人为地造成血压反复波动，不仅加重了病情，容易出现心、脑、肾并发症，还可使机体产生耐药性，甚至引起高血压危象等急重症。1.5  睡前服药  有的高血压病人习惯睡前服药，认为可减少药物副作用，其实这是一种误解。人在睡眠后，全身神经肌肉血管和心脏均处于放松状态，心率变慢，血压下降，整个人体的代谢率都降低，血

5、压比白天下降了20%左右，如睡前服降压药，血压会进一步下降，使血流缓慢，心脑肾等重要脏器供血不足，血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块，形成血栓，阻塞脑血管，易致缺血性脑卒中。1.6  频繁更换降压药  有的病人在药店自购降压药，用后效果不理想，再换一种，不停的更换，有的曾用过多种降压药。得了高血压病以后，要到医院检查，医生需详细询问病史、家族史，了解有无糖尿病、高血脂、肥胖、心肌肥厚、肾脏损害等危险因素，作针对性治疗。对一种药物疗效的评价，需要有一个观察的过程，例如ACEI类和-受体阻滞剂，不仅要看它降血压的直接作用，还要看它保护靶器官的良好的远期疗效。1.

6、7  担心药物副作用，不敢用药  有些病人看到药物说明书上写的副作用，不敢用药。这个药有副作用，那个药有副作用，哪个药也不敢用。其实大可不必这样害怕，常言说“是药三分毒”，一般药物都有或多或少的毒副作用，作为生产厂家，必须详细的一一写进说明书中，但大部分药物副作用轻微，不影响临床使用，医生在使用药物时是要权衡利弊掌握分寸的，有些药物在使用时要联合其他药物来减轻其副作用，或在应用中注意哪些事项可以减轻或避免毒副作用，医生是要详细安排病人的。1.8  认为血压降得越低越好  经循证医学大样本实验调查显示，在一定范围内，降低血压，对心脑血管事件的发生率、死亡率

7、都有大幅度下降，但这并非血压降得越低越好，按照我国高血压防治指南要求，一般高血压病人降至140/90mmHg，老年高血压病人150mmHg，有糖尿病或肾病的高血压患者130/80mmHg3。有实验显示血压降得过低，心衰事件会增加，在脑血管意外的病人治疗中，急性期一般不宜降压，以免影响脑血流灌注，除非当脑出血病人血压180200mmHg、脑梗死病人200220mmHg时，需要适当降压。1.9  只注意降压，不注意保护靶器官  高血压的并发症是对靶器官的不良重塑，这种重塑的病理生理过程势必造成靶器官结构与功能的改变，高血压患者若不经治疗，约50%死于冠心病或充血性心力衰竭；33

8、%死于脑卒中；10%15%死于肾功能衰竭。所以我们在治疗高血压病的一开始，就应该注意保护心、脑、肾这些重要脏器（即高血压的靶器官）。而ACEI类以及-受体阻滞剂，正是既降血压，又有保护心脏和对肾脏起有益作用的药物。2  如何走出误区2.1  普及高血压防治知识  各级医疗卫生单位可利用讲座、上课、广播、板报等形式，以及医生看病时广泛宣传，使高血压患者和广大群众，充分了解高血压对人体的危害，掌握一些有关高血压的基础知识，提高自我保健的意识，配合治疗。2.2  医生的知识需更新  近几年来高血压的研究取得了显著进展，大量临床实验研究进一步阐明了发生

9、高血压的危险因素及高血压与冠心病、糖尿病的相互影响。高血压对靶器官心、脑、肾的损害机制，已深入到细胞分子和基因水平。高血压的诊断标准已经过5次大的修改2，对高血压的治疗提出了延缓和逆转靶器官损害的概念，使我们每年都必须更新知识，才能适应新情况。但有些基层医生没有及时学习和掌握新的诊断标准2，仍按1978年我国高血压诊断标准来诊治病人，即正常血压DBP90mmHg，SBP：39岁140mmHg，4049岁150mmHg，5059岁160mmHg，60岁170mmHg，造成对一部分病人的漏治误治2。1998年中国医疗卫生人员高血压防治观念和防治知识调查报告中指出：我国各级医疗卫生人员无论高血压的防

10、治观念，还是高血压检出诊断评估，非药物和药物治疗以及控制目标方面的知识极其陈旧、落后，与国际先进水平均有巨大差异，不具备应有的防治能力，我国人群极低的高血压知晓率、治疗率和控制率以及不断上升的心血管发病率和死亡率与之不无关系。医疗卫生人员亟须更新观念，补充和更新知识，以适应我国心血管防治任务的巨大需求，以卫生人员为目标，以最新高血压防治观念和知识更新为内容的健康教育迫在眉睫4。2.3  药物的选择  经过临床应用观察，有些药物副作用大，逐渐被新的药物所取代。2004年英国高血压学会新提出一个关于降压药联合使用的ABCD治疗原则，A为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧

11、张素受体拮抗剂（ARB）；B为-受体阻滞剂；C为钙离子拮抗剂；D为利尿剂（噻嗪类）。A或B因能抑制血管紧张素系统（RAS），即抗交感神经作用，更适合用于年龄较轻的患者，C或D因为不抑制RAS，在年龄较大的患者可作为首选药物5。笔者认为A或B类药物既能有效降压，又能通过抗交感神经，减少心肌耗氧量，保护心脏，又有抗心衰和逆转心肌肥厚的作用，使我们增加了对靶器官的保护手段。如果患者以收缩压显著升高为主适宜给予利尿剂，以减少血容量，协助降压，如交感神经兴奋占优势，焦虑、心率增快。可加大-受体阻滞剂的用量。近年来生产许多长效或缓释制剂，如ACEI类、钙离子拮抗剂（CCB），尤其CCB类品种较多，服用方便

12、，依从性好，平稳持续降压，更适合血压不稳定的病人。但农村基层卫生院或诊所仍以应用复方降压片、稳压静之类药物为主，此类药物最大特点是价格低廉，有较好的效果，但它主要成分是利血平，该药用后嗜睡欣快，使人成为愉快的懒人，如长期使用，脑子较少考虑问题，身子又懒得动，就会趋于肥胖，又有使血脂增高的副作用，对高血压病人反而不利2。2.4  关于服药时间问题  血压在一天内波动范围很大，影响血压的因素很多，但一般在一天内血压出现两个高峰，第一个高峰在早晨的69点，第二个高峰在下午的46点或7点，第一个高峰最高，第二个高峰次之，建议每天服药2次，一次在早晨56点服，第二次在下午的4点服，两

13、次均在血压高峰到来之前服药，使血压保持稳定2，夜间入睡后血压降低，一般应避免在睡前服用降压药，但个别高血压病人晚上血压很高，属特殊情况例外。2.5  心脑血管危险因素需综合控制  积极治疗高血压的目的不仅仅是为了控制血压水平和高血压的直接危害，更重要的是为了有效降低其心脑血管的发病率和死亡率4。重视及尽早地控制高危高血压患者的血压达标，关注胆固醇，联合他汀降脂是高血压干预的新策略6。血脂升高与血压升高对心脑血管发病危险可产生协同作用4，很多研究证实，治疗高血压的同时，对血脂紊乱等危险因素进行干预，可最大限度地减少心脑血管病的发生。如果有糖尿病，必须首先把血糖控制好，血脂才能很好的控制，肥胖者需减肥。总之，高血压、高血脂是动脉硬化的重要危险因素，生活方式