老年胃食管反流病的特征

1、老年胃食管反流病的特征竺越中图分类号 R573.904 文献标识码 A 文章编号 1008-8296(2007-01-0007-04胃食管反流病(GERD是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状,并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。GERD 分为内镜检查未发现病理损害但有明显反流症状并影响患者生活质量的非糜烂性胃食管反流病( NERD,在GERD 中最多见;内镜检查有病理损害的糜烂性食管炎(EE 或称反流性食管炎( RE则次之,EE 可以合并食管狭窄、食管溃疡和上消化道出血;还有较少见的Barrett 食管(BE,是指在食管粘膜作者单位:200040上海,复旦大学

2、附属华东医院消化内科普通内镜无法区别愈合质量的好与坏,采用色素内镜、超声内镜和病理组织学检查,可对溃疡愈合质量进行评价。溃疡愈合后如何提高溃疡的愈合质量、恢复溃疡处的正常组织结构和功能,是降低溃疡复发率的另一个重要方面。目前有许多胃粘膜保护剂,如硫糖铝、麦滋林、施维舒、铝碳酸镁、膜固思达、喜克溃、替普瑞酮、惠加强、依卡贝特等。这些胃粘膜保护剂或通过增加胃的粘液碳酸氢盐的分泌、加强胃粘膜屏障、抑制胃酸、胃蛋白酶,或促进内源性PG 的合成、刺激新生血管形成、增加胃粘膜血流量、加快胃粘膜上皮的修复,使粘膜下组织结构恢复和重建,从而提高溃疡愈合质量、降低复发率。总之,对老年消化性溃疡的治疗,应针对老年

3、人的特点和老年消化性溃疡的特点,进行及时、正规和彻底的治疗,不断提高溃疡的愈合率,减少溃疡的复发率。参考文献1Vakil N, Lanza F, Schwartz H, et al. Seven-day therapy forHelicobacter pylori in the United States. Aliment Pharmacol Ther,2004,20:99107.2Bosques-Padilla FJ, Garza-Gonzales E, Calderon-Lozano IE, et al. Open, randomized multicenter comparative t

4、rial of rabeprzole, ofloxacin and amoxicillin therapy for Helicobacter pylori eradication: 7 vs. 14 day treatment. Helicobacter,2004,9: 417421.3Sharara AI, Chaar HF, Racoubian E, et al. Efficacy of two rabeprazole/gatifloxacin- based triple therapies for Helicobacter pylori infection. Helicobacter,2

5、004,9:255261.4McMahon BJ, Bruce MG, Hennessy TW, et al. Reinfection after successful eradication of Helicobacter pylori: a 2-year prospective study in Alaska Natives. Aliment Pharmacol Ther,2006,23(8: 12151223.5Gisbert JP. The recurrence of Helicobacter pylori infection: incidence and variables infl

6、uencing it. A critical review. Am J Gastroenterol,2005,100(9: 20832099.(收稿:2007-01-11作者简介刘厚钰男1935年生。1959年毕业于原上海第一医学院医疗系本科,遂就业于附属中山医院至今。曾任中山医院消化科主任及内科教研室副主任,发表论文100余篇,系14本医学杂志的编委,其中为5本消化系统疾病主要杂志副主编,参编13本医学书籍。曾任上海市消化学会主任委员,中华消化病分学会常委,中华消化内镜学会常委,上海市内科学会委员,上海市肝病学会委员,世界胃肠组织(OMGEGuidelines & Publicati

7、ons委员会委员。是我国消化内镜学会的创建人之一,十余年来与国际消化内镜专家共同努力,为我国消化内镜的诊断、治疗技术的临床应用与推广作出了很大努力。表1低愈合质量与高愈合质量溃疡的鉴别项目低愈合质量Poor QOUH高愈合质量Good QOUH普通内镜色素内镜超声内镜病理组织学复发率红色疤痕结节型粘膜肌层深部有低回声区显著异常:疤痕薄,腺体少, 结构紊乱,大量结缔组织充填高红色疤痕平坦型粘膜肌层深部无低回声区接近正常:疤痕厚,粘膜腺体结构佳,结缔组织少低竺越教授 修复过程中,鳞状上皮被柱状上皮取代,BE是食管腺癌的主要癌前病变,但很少变为食管腺癌。近来越来越多的研究表明, NERD、EE 以及

8、BE从发病机制、治疗效果以及潜在并发症方面看,都是GERD 中自然病程完全不同的三种疾病1。老年GERD是全科医师、老年科医师常见的消化系统疾病之一。虽然GERD的典型症状烧心、反酸的发生率在各年龄组中比较相似,但研究显示老年GERD患者内镜的病变和病理变化更为常见;老年GERD的许多非典型的症状难以与常见的其他疾病的相关症状区分;许多用于老年病人的药物直接损害食管粘膜或者使食管下段括约肌(lower esophageal sphincter,LES压力减弱而导致食管酸的暴露增加。这些问题对老年GERD患者的诊断和处理提出了挑战。一、患病率欧洲和北美对GERD症状患病率的报道一般为15%20%

9、2。亚太地区报道的患病率较西方国家低,在2.3%6.6%之间,但随着生活方式的改变,GERD 的症状患病率也有上升的趋势。GERD的典型症状烧心、反酸的发生率在各年龄组中比较相似。97年李兆申等报道的一项2500人的流行病学调查资料3显示上海地区成年人群中胃食管反流相关症状的发生率高峰年龄为3059岁,老年组人群发生率稍低。北京地区老年人胃食管反流症状流调4显示老年人症状性胃食管反流发生率为 8.63%,但不同年龄老龄组间无明显差异。广东省社区人群GERD的流调显示65岁是GERD的相对高发人群(3.5%,但各年龄组GERD 患病率差异无统计学意义5。二、发病机制正常情况下食管防御胃酸和十二指

10、肠内容物反流的机制,包括LES和膈食管膜的抗反流屏障、食管廓清功能、食管粘膜防御功能等。一过性LES松弛(tLESR过度,食管裂孔疝,食管动力减弱,食管碳酸氢盐减少,胃排空延迟等均可造成胃食管反流。食管敏感性改变在GERD 的发病中起作用。而食管远端的酸暴露会导致食管上皮细胞间隙扩大,从而使酸性物质进入到上皮层刺激感觉神经细胞。近来有不少学者认为,食管粘膜细胞间隙增宽是诊断NERD 的一个较为敏感的指标6。幽门螺杆菌( Hp 感染与GERD的关系有较多争论,有认为Hp感染与胃食管反流疾病无必然联系,Hp感染对GERD 的任何影响都是Hp相关性胃炎及其对胃酸分泌影响的结果。食管裂孔疝在老年人中比

11、较常见,尤其是>3 cm 的裂孔疝与老年EE显著相关7。Sugiura8对156名平均年龄74岁老年人的研究证实食管廓清功能的减弱影响了食管对酸暴露的防护机制。Sonnenberg等9证实在老年人(59±12岁中,当食管酸灌注时,唾液分泌反应在量和碳酸氢盐浓度两方面均较低。唾液在食管酸的中和及清除方面是重要的,唾液的数量和质量的削弱也可能使老年人GERD的程度加重。Ferriolli等10证实7080岁的老人与青年组比较其食管收缩幅度较低,反流发作时间较长。Ter等11也证实老年人有较长的反流发作,提示食管粘膜与胃内容有过长的接触时间,可以部分地解释这些患者的食管粘膜病变程度的

12、增加。虽然以前提出老年患者胃的酸度减少,有研究证实几乎90%的65岁及以上患者能够使胃酸的pH小于3.5。老年人某些药物的使用增加,也可影响抗反流机制,从而诱发或加重GERD。三、临床表现老年患者GERD的典型症状如烧心和反酸等较中青年患者明显减少,但不典型的临床表现如恶心、呕吐、上腹部不适、体重减轻、贫血等却随年龄增加12。心肺症状诸如胸痛、咳嗽、非季节性哮喘或喉炎等在老年人中可能难以与其他常见病区别。 并发症主要有上消化道出血、食管狭窄、Barret食管等。尽管老年患者的Barrett化生及EE发病率高7,12,但研究已发现30%老年重度EE患者没有烧心等症状13。且烧心的严重程度60岁及

13、以上患者与对照的年轻人相比无显著差别。老年人所看见的内镜下病变并不意味这些病人的症状同时增多。65岁及以上病人主诉烧心是65岁以下的一半,而老年人食管狭窄的发生率是年轻对照者的两倍。这些典型症状的缺乏可能反映随着衰老的进展,其食管的敏感性下降。有研究者发现65岁及以上患者可以耐受食管内气囊扩张出现胸痛的容量比65岁以下者增加大约1/3。尽管达到最大限度的球囊扩张,许多老年人并没有感受任何症状。同样程度的食管炎,老年患者对酸滴注试验反应低于非老年患者14。在食管敏感性方面,随着增龄而敏感性减低可以解释老年人群中症状相对缺乏。尽管烧心较少发生,但老年人经常表现为更严重的食管疾病,包括由于糜烂性食管

14、炎引起的上消化道出血(伴有潜在的心肺疾病的恶化、消化性狭窄和BE。这可能与GERD是一种慢性疾病有关。老年人食管炎的分级较年轻患者更高,且BE的发生率及食管粘膜从正常鳞状上皮转化为特殊染色的肠上皮化生的癌前病变均增加15。老年人中一些处方用药可能通过减少LES压力而加重本身的反流,有的可能直接造成食管粘膜损伤如镇痛药、镇静剂、三环类抗忧郁药、茶碱、抗胆碱药和钙通道阻滞剂等。临床医师应该密切观察伴有GERD症状的患者使用上述药物,并且考虑对伴GERD 的关节炎患者换用扑热息痛或者COX-2 抑制剂。四、诊断GERD的诊断有赖于典型的临床表现如烧心和反酸、内镜下的改变及胃食管反流过多的依据。主要的

15、检查有食管24 h pH监测、胃镜、钡餐和药物的诊断性治疗等,虽然上述检查适当地选用是有价值的,但每项都有其自身局限性。近年来Bravo pH值测定、食管阻抗检测及高分辨压力测定,能更准确地评价LES及食管裂孔疝的解剖与动力功能异常。EE 可以通过内镜检查得到诊断,而BE 可以通过内镜并结合病理活检,必要时辅以染色内镜或放大内镜而得到诊断。NERD目前主要是依赖于症状学特点进行诊断,当患者以烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管粘膜病变时,可做出初步诊断。24 h 食管pH 监测一直被认为是诊断GERD 的“金标准”,但近年来有报道NERD 患者仅有不到50%

16、的人,其24 h食管pH 监测存在病理性酸反流, 显然诊断NERD需要综合考虑。质子泵抑制剂(PPI 试验是当前临床对NERD 诊断较为实用的方法,有最好的价格效益比。虽然治疗性试验是用非入侵性的方法确定症状是否由GERD引起的,但治疗有效不应排除前述的内镜检查,尤其是对老年人有报警症状如吞咽困难、体重下降和贫血的患者不应使用治疗性诊断试验,而应尽早内镜检查,以排除恶性的、狭窄性的、Barrett食管或与药物相关的食管溃疡等病变。反流问卷调查(RDQ也可作为老年GERD诊断的筛选试验16。钡餐对老年人来说是安全且易耐受的检查,但对反流性疾病的诊断缺乏特异性。当患者有吞咽困难等症状时,钡餐检查可

17、显示粘膜病变、食管狭窄、食管裂孔疝等。食管测压常采用连续水灌注测压系统测定食管腔内压力,对判断GERD有一定局限性。胃食管核素显像可估计胃食管的反流量,对有肺部病变者可作鉴别诊断。五、处理大多数GERD患者呈慢性和复发性。关于GERD 的治疗,主要通过生活方式调整、药物疗法、外科手术和内镜治疗等方法。调整生活方式的效果已面临使用PPI的挑战。还没有关于老年人群中生活方式的改变带来特殊益处的报道,但这些建议通常与药物疗法一起使用。药物方面酸抑制剂可成功地消除反流症状及治愈食管炎。H2受体拮抗剂(H2RA仅适用于轻中度GRED的初始治疗或缓解期的维持治疗。对GERD最有效的药物为PPI, 90%的

18、EE在治疗8周后愈合,临床已证明PPI对EE的症状及内镜下的改善优于单用H2RA或加促胃动力药的方法。对NERD患者PPI的治疗效果,多项临床试验已证实对烧心及食管外表现的疗效低于EE患者,要取得更好的疗效,需要足量的PPI和病人良好的顺应性17。许多GERD患者需要维持治疗。维持治疗可个体化,以半量或最低有效剂量维持,也可用“周末疗法”。按需治疗是间隙治疗的一种,即只在症状出现时使用,使用至症状消失是NERD患者简单有效的治疗方法。PPI有很好的安全性,主要副作用是头痛、腹泻、便秘、皮疹,但不常见。对肝肾功能不全者无需调整剂量,这尤其对老年人有利。但与细胞色素 P450系统有关药物同时使用时

19、应该注意。PPI导致的酸的抑制能引起酮康唑、伊曲康唑和地高辛吸收的减少,而地高辛在65岁及以上老年中常被使用。药物间的相互作用还包括抗癫痫药(苯妥英钠、抗焦虑药(苯二氮艹卓类及抗凝药(华法令。长期大剂量PPI使用可能产生VitB12缺乏。长期PPI的酸抑制可能加重伴有Hp 感染的萎缩性胃炎的观点仍有争论。在超过十多年的使用中,没有发现PPI长期服用会增加病人类癌或胃癌危险的报道,而有可能因长期服用而掩盖胃癌的症状导致延误诊断。促动力药、粘膜保护药在治疗GERD中的价值有限 。巴氯芬(baclofen为-氨基丁酸(GABAb型受体激动剂,抑制脊髓突触的兴奋性氨基酸释放,减轻中枢性骨骼肌张力增高,

20、是一过性LES松弛的一种“强力抑制剂”,可使GERD患者的胃食管反流次数显著减少,但有较高的副作用发生率,如眩晕,老年人可有忧郁或欣快感,突然停药可致癫痫大发作等,目前也难以作为常规用药。标准的手术治疗是胃底折叠术,方法有经典的开放手术和腹腔镜手术,手术的目的一是增加LES的压力以防止酸反流,二可修补存在的食管裂孔疝。随着腹腔镜技术的发展,近几年来腹腔镜手术有增多趋势。抗反流手术在缓解症状、愈合食管炎、提高生活质量方面与PPI相比近中期疗效相当,甚至优于药物治疗18,19。据国外报道腹腔镜下Nissen折叠术死亡率和并发症均非常低,最主要的并发症是吞咽困难。腹腔镜下Nissen折叠术对老年人也

21、是安全和有效的20,21。相当部分接受抗反流手术的病人(11%60%仍需要抗反流药物治疗,且手术并不降低GERD患者的患食管癌危险。腹腔镜下Nissen折叠术价格效益比超过了需要服用10年以上的药物治疗,微创手术对年轻人来说是有较好的价格效益比,而对老年人来说有可能提高了外科手术的风险。因此是否进行抗反流手术,应该由经验丰富的专家,正确地选择病人并进行术前评估,并根据病人的意愿慎重决定。受微创治疗技术发展的影响,有几种内镜技术也已用于GERD的治疗,包括内镜下的胃底/贲门缝扎术、LES区域射频术及GERD内镜下LES药物植入加固术。可以改善症状、提高生活质量并减少药物的使用,也有引起穿孔、出血

22、甚至死亡(尤其是射频治疗的报道。但直到目前为止还缺乏进一步比较这几种内镜技术与药物及腹腔镜下抗反流手术优缺点的资料,包括老年患者的比较。六、总结老年患者GERD的症状常不典型而且难以与其他常见病区别。老年GERD患者内镜的病变和病理变化更为常见,对内镜下有重要病理变化而疾病症状轻微者应及时评价和处理。老年人对有报警症状者要立即引起重视并进行进一步内镜诊断。PPI对老年GERD症状的缓解和粘膜的愈合提供了安全有效的治疗手段。 未来的方向可能着重于通过改进诊断技术,进一步研究GERD的发病机制,研制更完美的酸抑制剂、专门调节食管动力和增加松弛的LES压力的新药、微创手术的改进。参考文献1 Fass

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