脉压高血压对围术期转归的不利影响

1、脉压高血压对围术期转归的不利影响【摘要】  近年来，老年高血压病人的手术逐渐增多，如何面对围术期高血压的挑战是医生不能回避的问题，如多高的血压要推迟手术？对高血压引起的靶器官损害如何对待等。本文对多血压亚型，特别是脉压高血压和单纯收缩期高血压，对术后转归的不利影响进行总结，以引起医生的注意。 【关键词】  高血压亚型；脉压高血压；围术期；转归    一、高血压亚型    中国高血压指南（2004）高血压的诊断标准是，收缩压大于或等于140舒张压大于或等于90mmHg。较早已提出过高血压亚型：单纯收缩期高血压（ISH

2、）和单纯舒张期高血压（IDH），ISH指收缩压大于140舒张压小于90 mmHg，而IDH指舒张压大于90收缩压小于140mmHg。Aronson等最近提出新的亚型脉压高血压（PPH），即脉压大于80 mmHg（Current Opinion in Anesthesiology 2006,19:59-64），引起了人们的注意。    我们过去对高血压和心血管危险的调查，主要根据舒张压的变化，但目前知道跳动心脏和心室血管耦联的搏动性质，更能提供有关心血管危险的重要信息，因此认为高血压亚型，尤其是ISH和PPH是评价心血管病基础状态的重要标志物。  

3、;  美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会（JNC）2003年第七次修订高血压指南（JNC 7），不仅简化了高血压的分级，更强调了收缩压的重要性（50岁以上）。其理由是1）ISH增加心血管事件2-4倍，预测心血管病的转归比IDH更强；2）治疗老年人收缩期高血压，可降低脑卒中25%-40%，降低冠心病危险0%-27%，降低心衰22%-55%；3）老龄化使收缩期高血压日益增多；4）多数患者收缩压比舒张压更难控制。由于动脉管道日趋僵硬是ISH病理生理学的主要成分，收缩压升高在高血压诊断治疗中的意义已超过舒张压，而且是更加危险的因素，因此ISH的重要性大于IDH。  

4、  二、脉压高血压（PPH）    尽管流行病学认为，ISH作为卒中，冠心病、心衰和肾衰的危险预测因素大于IDH，但多数有ISH病人也有PPH。据报道老年人收缩压有大于160舒张压小于70 mmHg，或脉压大于80 mmHg，死亡率是脉压小于52 mmHg的2.13倍。然而在无ISH时也能发生脉压增高，这说明ISH与缺血事件之间并非线性关系，因为在固定的收缩压时，脉压升高较固定脉压者并发冠脉缺血事件的危险更大。    为什么PPH是术后缺血事件不利转归的独立标志物，因为多数情况下脉压能反映管道血管的坚硬度，压力波的传导速度及

5、动脉分支的反射波。在正常情况下，心脏每搏出量描绘的波形包括从中央主动脉到外周的传导波，和从外周返回主动脉瓣的反射波。正常反射波应落在舒张期的起点，使舒张压增大，但主动脉硬化的病人，反射波早期返回，落在收缩末或舒张早期，不仅增加了心脏的后负荷，使收缩成分加大，使收缩压升高，有效增加脉压，而且妨碍了舒张压的上升（收缩压升高，舒张压相对较低），从而可降低冠脉、脑和肾血管系的器官灌注。    主动脉干上的弹力素能提供必要的缓冲和顺应性，以减少心动周期全程心室射血带来的有害压力，防止脉压升高并延伸到微循环。弹力素成分的原发性缺陷（遗传缺陷）可使脉压上升，如主动脉长期暴露在脉

6、压升高的压力下，就会使主动脉壁僵硬，导致压力相关的终末器官损伤。这些情况常见于行心血管手术的老年病人，他们往往有高龄，高血压，冠心病，糖尿病，血脂过多症，静坐生活方式，绝经，血管紧张素II  I型受体的多态性及体外循环中的炎性反应等。脉压升高也见于较年轻的病人，增加了中风，冠心病和子痫前期等危险。    脉压增加与动脉粥样硬化可能互为因果。脉压增加可加重管道血管的僵硬，增加动脉粥样硬化的发生，脉动传导的应激可通过机械的疲劳效应导致瘢块破裂，心梗和心衰等不利转归。    三、PPH对围术期转归的不利影响  

7、  尽管术前高血压与术后不利转归的关系有许多研究报告，但他们之间的关系是不一致的，因此高血压病人术前是否取消或推迟手术的阈值也因人而异，也无人考虑PPH作为术后缺血不利事件的独立标志物。    在难治性冠脉疾病病人中，术前无论ISH或IDH都不合并大脑事件，相反术前脉压增加10 mmHg，就可能增加大脑并发症危险21%，而术前有PPH者可增加大脑危险转归2倍多。无论ISH和IDH均不增加术后心脏事件的危险，相反有PPH病人超过50%有心衰危险（12.8%vs8.4%,P=0.03）。死于心脏相关死亡的病人多达2倍（4.7%vs2.4%,p=0.006）。

8、    PPH明显增加术后肾缺血的危险，使术后肾损伤的危险加倍（8.6%vs2.4%,P=0.0003），使肾相关死亡的危险增加三倍。据报道术后肾事件发生率为4.8%，但ISH或IDH都与术后肾损伤无关，因此脉压是术后肾并发症独立的血压成分。总之，升主动脉粥样硬化是心脏术后大脑和肾功能不全的预测因子，它与高龄和PPH直接相关。脉压宽大的病人与导致围术期急性终末器官功能不全，脉压与术后缺血转归明显相关。    四、如何面对围术期高血压的挑战    麻醉和手术正面临老年病人围术期高血压的严重挑战，但目前尚无大样本的RCT研究，能证明入院高血压与围术期心脏并发症的关系。过去将舒张压大于110 mmHg作为推迟手术的高血压阈值，但目前PPH和ISH的重要性已超过了IDH，因为PPH和ISH是大血管僵硬的标志，是左室后负荷的重要决定因素。高血压病人对各种刺激的交感反应（如气管内插管）强烈，麻醉手术中会使血压进一步升高。    我们应当获取病人多次的血压读数，包括行走或在家的血压，不能只根据入院血压或进入手术室的血压作为暂停或延期手术的理由，要排除“白大褂”高血压。要密切关注长期高血压给靶器官造成的损伤，因为它们是较强的预后预测因子，而未控制高血压会使围术期心肌缺血发生率增