肝素及小剂量去纤酶治疗不稳定型心绞痛的疗效比较

1、    肝素及小剂量去纤酶治疗不稳定型 心绞痛的疗效比较        不稳定型心绞痛(UAP)是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死(AMI)之间的一种中间型临床状态，其病理学基础多与动脉粥样硬化斑块的破裂及附壁血栓形成有关，去纤酶通过降解纤维蛋白原而具有持久的抗凝及抗血小板作用，有可能改善斑块的不稳定状态，本文试比较肝素及去纤酶治疗UAP的临床疗效。1材料和方法病例选择及分组：按照WHO冠心病分类标准，凡符合初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛诊断标准以及

2、梗死后心绞痛排除了出血性疾病或有出血危险并经常规抗心绞痛(口服及静注硝酸酯类、-受体阻断剂和钙拮抗剂)、抗血小板(阿司匹林、抵克力得)治疗无效或疗效不理想者入选本研究。共76例，随机分为肝素组(32例，男28例，女4例，平均年龄65±12岁)和去纤酶组(44例，男37例，女7例，平均年龄67±11岁)。用药方案：肝素组先静脉推注肝素钠5 000IU，继之以7001 000IU/h静脉滴注1216 h/d，连用5 d，去纤酶组在250500 ml生理盐水中加入去纤酶2 u静脉滴注，46 h内滴完，隔日1次共3次。用药过程中两组常规抗心绞痛及抗血小板药均维持不变。观察方法及指标

3、：心绞痛级别变化：心绞痛级别按加拿大心脏病协会分级标准评定，每天记录1次。临床疗效：用药后第5天与用药前比较，心绞痛级别降低1级及以上为有效，未达上述标准者为无效。有效患者心绞痛级别降低1级的平均天数。运动耐量测定：选择部分患者按阜外医院修订的心肌梗死患者活动平板运动试验方案进行低运动量活动平板试验，测定运动耐受时间，目标心率为最大心率的75%，运动终点为出现心绞痛、心电达到阳性诊断标准或达到目标心率。出血事件：含颅内、消化道、牙龈、穿刺部位出血及咯血等。血液学检查：分别于用药前、用药后30 min，2、24和48 h采血测定纤维蛋白原、血小板记数及聚集率(二磷酸腺苷诱导)和三管法凝血时间。统

4、计学处理：2检验，t检验和F检验。2结果肝素组及去纤酶组的临床有效率分别为75%和91%(P0.05)，肝素组中6例无效改用去纤酶治疗后心绞痛级别均降低了12级：有效者心绞痛级别降低1级的平均天数分别为肝素组1.2±0.2d，去纤酶组1.8±0.3d(P0.05)；肝素组和去纤酶组接受低运动量活动平板试验的分别为21例和28例，平均运动耐受时间分别延长208±109和411±115(P0.05)；出血事件：穿刺部位淤斑肝素组及去纤酶组各2例，牙龈出血去纤酶组2例，两组均无严重出血事件发生。两组血液学检测结果见附表。 附表肝素组和去纤酶组血液学检测结果(&

5、#177;s)肝素组去纤酶组用药前用药后用药前用药后30min2h24h30min2h24h纤维蛋白原(g/L)3.5±1.03.4±0.83.4±0.93.5±0.93.6±0.82.8±0.61.2±0.5*测不出血小板计数(g/L)2.1±0.61.9±0.81.8±0.82.2±0.62.1±0.71.8±0.51.6±0.41.2±0.4*血小板聚集率()6.0±0.80.4±0.2*0.8±0.2*6.2

6、±0.85.6±0.72.4±0.3*0.4±0.4*0.6±0.3*凝血时间(min)5.2±2.0不凝2.0±5.46.1±2.45.0±1.6不凝不凝不凝与用药前比较*P0.05，*P0.01 3讨论近年来肝素抗凝已成为治疗AMI和UAP的常规疗法，但由于肝素的半衰期较短且易产生耐受，临床应用中需反复测定凝血时间以调整用药剂量及速度，往往难以达到理想的抗凝效果，为此人们正致力于探索更理想的抗凝方法，去纤酶曾作为溶栓药广泛应用于各种血栓性疾病的溶栓治疗，但因其出血副反应发生率较高已不再用作溶栓治疗，我

7、们通过改进用药方法，将静脉推注后续快速静脉滴注改为缓慢静脉滴注，取得了较理想的抗凝效果而无严重出血副作用发生，可显著改善UAP患者的临床症状，延长运动耐受时间，降低心绞痛级别。从附表可见，去纤酶治疗后纤维蛋白原含量、血小板计数及聚集率均明显降低，凝血时间显著延长，且作用持续时间均长于24 h。与肝素组相比，去纤酶缓慢给药法抗凝作用起效较慢，但持续时间更长，故其心绞痛级别降低1级的平均时间较肝素组长即起效相对较慢，一般在用药后第2天症状明显改善。由于该药具有较持久的抗凝作用且可降低血小板数量并抑制血小板活性；因大量降解纤维蛋白原降低血粘度从而改善微循环；此外该药亦可溶解已经形成的微小血栓，后者可能是UAP发生的病理基础之一。而肝素仅有较短暂的抗凝作用，对血小板及纤维蛋白原均无明显影响，故从理论上推测去纤酶对UAP的治疗效应强于肝素，并已为动物实验研究所证实，本文结果表明去纤酶组的总有效率高于肝素组，而且有6例患者为先用肝素治疗无效改用去纤酶治疗后心绞痛得到了满意的控制，充分说明去纤酶对部分UAP患者的治疗效果明显优于肝素。据此我们认为，对于常规抗心绞痛治疗甚至肝素抗凝治疗无效的UAP患者，加用小剂量去纤酶慢速静脉滴注可有效地控制临床症状、提高运动耐量而无明显副作用发生，值得在临床推广应用。此外，对于UAP患者一般不主张行运动耐量试验，本文采用低运动级别活动平板