控烟心血管医师的职责课件

1、控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责控烟控烟: 心血管医师的职责心血管医师的职责世界卫生组织烟草或健康合作中心肖 丹 研究员二零零九年十二月，北京控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责吸烟引起广泛的疾病吸烟引起广泛的疾病恶性肿瘤恶性肿瘤肺癌肺癌 白血病白血病口腔、咽部肿瘤口腔、咽部肿瘤 喉癌喉癌食道癌食道癌 胃癌胃癌胰腺癌胰腺癌 肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌 宫颈癌宫颈癌心脏、血管疾病心脏、血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病中风中风 血管性痴呆血管性痴呆 外周血管疾病外周血管疾病腹部大动脉瘤腹部大动脉瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病COPD 肺炎肺炎哮喘控制不良哮喘控制不良生殖系

2、统疾病生殖系统疾病低体重胎儿低体重胎儿妊娠并发症妊娠并发症生育力减低生育力减低婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征其他其他降低外科手术效果降低外科手术效果/ /影响伤口愈合影响伤口愈合股骨骨折股骨骨折骨密度减低骨密度减低白内障，黄斑变性白内障，黄斑变性消化性溃疡消化性溃疡Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;

3、36(1):60-69. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责世界八大致死性疾病，六种与烟草有关世界八大致死性疾病，六种与烟草有关控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责每两位烟草使用者，将有一位被烟草杀死每两位烟草使用者，将有一位被烟草杀死控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责中国受烟害居世界之最中国受烟害居世界之最控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责吸烟是世界范围内最大

4、的可预防的致死因素吸烟是世界范围内最大的可预防的致死因素1. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008:The MPOWER package.P14 2. Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu, et al. Major causes of death among men and women in China. The New England Journal of medicine. 2005;353(11): 1124-11343. 2007年版中国临床戒烟指南（试行本）世界卫生组织(WHO)指出：2008年烟草

5、将导致全球超过500万人死亡，如果现在不采取行动，在本世纪，由烟草致死的人数将达10亿1；中国目前每年有烟草相关疾病致死的人数为100万，如果吸烟状况得不到有效控制，从现在到2050年将有1亿人死于与烟草相关疾病，其中一半将在中年（35-60岁）死亡3在中国进行的前瞻性队列研究，包括169,871名40岁以上有代表性人群，其中城市男性50,537人2在中国成年人中，吸烟是死亡的主在中国成年人中，吸烟是死亡的主要归因危险因素之一要归因危险因素之一2 2在中国城市男性人群中，吸烟是死在中国城市男性人群中，吸烟是死亡的首要归因危险因素亡的首要归因危险因素2 2控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责

6、吸烟对心血管系统的影响吸烟对心血管系统的影响l吸烟会对心血管系统造成严重的有害影响，吸烟会对心血管系统造成严重的有害影响，CVDCVD致死病例中有致死病例中有3535可直接归因于吸烟可直接归因于吸烟 l二手烟暴露也与二手烟暴露也与CVDCVD的发生有关的发生有关 l但国人对吸烟与心血管病间的关系缺乏认识但国人对吸烟与心血管病间的关系缺乏认识, ,只有不到只有不到3030的人的人知道吸烟易引发冠心病知道吸烟易引发冠心病2002年0201030409050607080吸烟易患冠心病吸烟易患气管炎吸烟易患肺癌孕妇吸烟对胎儿有严重危害吸烟有严重危害1996年0201030409050607080被动吸

7、烟有严重危害比例（）杨功焕等，中华流行病学杂志2005 年2 月第26 卷第2 期控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责l损害血液成分如凝血因子、血小板等l尼古丁和卷烟烟雾会影响血液中某些参与凝血（coagulation）的“凝血因子”成分，如增加凝血因子（Factor VII）和纤维蛋白原（fibrinogen，也称为凝血因子）的水平。l尼古丁和卷烟烟雾会加速血小板凝集，引起血管腔阻塞，从而增加心肌梗死（MI）和心脏猝死的风险。 l损害血清脂类和脂蛋白l卷烟烟雾对血浆脂类和脂蛋白都有许多有害的影响。特别是它能导致LDL-胆固醇（“坏”胆固醇）升高和HDL-胆固醇（“好”胆固醇）降低，二者联

8、合导致心血管疾病的风险显著升高。l损害心肌和动脉l卷烟烟雾中的一氧化碳能降低血液的携氧能力 CVD发生是卷烟烟雾发生是卷烟烟雾对心血管系统有害作用的直接结果对心血管系统有害作用的直接结果控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责吸烟与其他危险因素存在协同作用吸烟与其他危险因素存在协同作用 研究对美国男性白人进行的调查，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠心病发病的影响。数据经年龄校正。结果：吸烟、高胆固醇和高血压3个危险因素中，单纯任一危险因素可导致每千人发病率增加31，而当吸烟与高血压、高胆固醇血症中任一因素合并存在时增加为80，超过与吸烟简单叠加的231=62，而三者同时存在时每千人发病率增加更

9、是高达166、高于简单叠加的33193人Burns. D M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责吸烟增加心绞痛发作风险吸烟增加心绞痛发作风险Willett WC, Green A, Stampfer MJ, et al. Relative and Absolute Excess Risks of Corona

10、ry Hart Disease among Women Who Smoke Cigarettes. N Engl J Med. 1987;317(1):1303-1309. 前瞻性研究，纳入119,404名女护士，随访6年。评估比较不同吸烟状态人群的各种冠心病事件（包括心绞痛、致死性心肌梗死和非致死性心肌梗死等）发生风险。数据经年龄校正。 1.01.62.62.01-14/日日 不吸烟者不吸烟者15-24/日日 25/日日吸烟者每日吸烟量（支）相对危险度（相对危险度（95可信区间）可信区间）l心绞痛的发作风险在吸烟者中显著增加，并且显心绞痛的发作风险在吸烟者中显著增加，并且显示与吸烟量呈正相关

11、示与吸烟量呈正相关012345012345控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责吸烟增加急性心梗的发生风险吸烟增加急性心梗的发生风险l与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3 3倍倍( (比值比比值比OR=2.95OR=2.95；95% CI95% CI：2.77-3.142.77-3.14；P.0001) P1-35-1010-1520戒烟者 (戒烟年数)3-515-20戒烟使心梗风险降低戒烟使心梗风险降低l戒烟数年后，发生急性心梗的风险即明显下降；并且戒烟年数与风险戒烟数年后，发生急性心梗的风险即明显下降；并且戒烟年数与风

12、险存在显著的负相关（存在显著的负相关（p0.001),p0.001),提示越早戒烟获益越大提示越早戒烟获益越大比值比（比值比（95可信区间）可信区间）Teo. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. Lancet. 2006;368:647-658.3.041.871.571.511.451.551.22控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责Kumanan Wilson, Neil Gibson, Andrew Wi

13、llan, et al. Effect of Smoking Cessation on Mortality After Myocardial Infarction, Meta-analysis of Cohort Studies. Arch Intern Med. 2000;160:939-944戒烟降低心肌梗死后患者的死亡风险戒烟降低心肌梗死后患者的死亡风险l荟萃分析显示：与心肌梗死后继续吸烟者相比，戒烟者死亡风险降荟萃分析显示：与心肌梗死后继续吸烟者相比，戒烟者死亡风险降低低46%46%（OR=0.54:95%CI:0.46-0.62)OR=0.54:95%CI:0.46-0.62)Stu

14、dy Year NO.Mulcahy et al13 1977 190Salonen 15 1980 523Rodda 16* 1983 918Aberg et al 17 1983 983Perkins and Dick 18 1985 119Johannson et al 19 1985 156Burr er al21 1992 1186Herlitz et al 23 1993 157Tofler et al23 1993 702Herlita et al24 1995 217Greenwood et al 24 1995 217Overall 5878 Favors SmokingCe

15、ssation FavorsContinuedSmoking 0.02 0.05 0.10 0.20 0.50 1.00 2.00 5.00 10.00 20.00 50. 00 Odds Ratio(95% CI)控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责l戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低Hallstrom AP, Cobb LA, Ray R. Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac arrest. N Engl J Med. 1986;314:

16、271-275.3年内心脏骤停反复发作发生率 (%)p6060分分钟钟31-6031-60分分钟钟6-306-30分钟分钟55分钟分钟您是否在许多禁烟场所您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟的需求很难控制吸烟的需求否否是是您认为哪一支烟您您认为哪一支烟您最不愿意放弃？最不愿意放弃？其他时其他时间间早晨第一早晨第一支支您每天抽多少支卷烟？您每天抽多少支卷烟？1010支支11-2011-20支支21-3021-30支支3030支支您早晨醒来后第一个小您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸时是否比其它时间吸烟多？烟多？否否是是您卧病在床时仍旧吸烟您卧病在床时仍旧吸烟吗？吗？否否是是注：积分注：积分0-3

17、0-3分为轻度依赖；分为轻度依赖；4-64-6分为中度依赖；分为中度依赖；77分提示高度依赖分提示高度依赖控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责已存在有效的、具有成本效益的已存在有效的、具有成本效益的戒烟和烟草依赖治疗干预措施戒烟和烟草依赖治疗干预措施简短建议简短建议戒烟热线戒烟热线药物治疗药物治疗戒烟咨询戒烟咨询戒烟要整合到日常戒烟要整合到日常医疗卫生服务中医疗卫生服务中烟草依赖最佳治疗方案：药物和心理、行为治疗结合烟草依赖最佳治疗方案：药物和心理、行为治疗结合治疗方法：治疗方法：控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责戒烟临床干预戒烟临床干预成瘾概念成瘾概念药物治疗药物治疗认知认知/ /

18、行为行为复吸预防复吸预防Ask建议所有吸烟者停止吸烟建议所有吸烟者停止吸烟询问患者是否吸烟并记录询问患者是否吸烟并记录Assess评估吸烟者是否有意愿戒烟评估吸烟者是否有意愿戒烟动机访谈动机访谈AdviceAssist提供帮助提供帮助Arrange安排随访安排随访5A控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责临床简短干预临床简短干预给予简短干预给予简短干预推荐到戒烟推荐到戒烟门诊或热线门诊或热线建议所有吸烟者建议所有吸烟者停止吸烟停止吸烟l 提出问题提出问题 如：您知道吸烟对胎儿的影响吗？如：您知道吸烟对胎儿的影响吗？l 提供基本信息提供基本信息 研究表明吸烟对胎儿有不良影响研究表明吸烟对胎儿有

19、不良影响l 针对病人针对病人 您知道这对您意味着什么吗您知道这对您意味着什么吗? ?询问患者是询问患者是否吸烟并记录否吸烟并记录控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责您吸烟吗？您吸烟吗？是是您的疾病（如慢性阻塞性肺疾病您的疾病（如慢性阻塞性肺疾病/冠心病等冠心病等) 和吸烟密切相和吸烟密切相关，戒烟是您疾病治疗的重要环节，您必须彻底戒烟！关，戒烟是您疾病治疗的重要环节，您必须彻底戒烟！吸烟成瘾是一种慢性疾病吸烟成瘾是一种慢性疾病仅凭毅力戒烟一年成功率不到仅凭毅力戒烟一年成功率不到3%,现在现在 有好的戒烟药物等方法可以帮您戒烟。有好的戒烟药物等方法可以帮您戒烟。请咨询戒烟门诊请咨询戒烟门诊/

20、戒烟热线，按时复诊。戒烟热线，按时复诊。想戒想戒不想戒不想戒那您先看看资料，那您先看看资料，您的病情需要彻底戒烟，您的病情需要彻底戒烟，请咨询戒烟门诊请咨询戒烟门诊/戒烟热线，按时复诊。戒烟热线，按时复诊。Ref：WHO烟草或健康合作中心提供烟草或健康合作中心提供戒烟药物使用原则请参见药品说明书戒烟药物使用原则请参见药品说明书您每天吸多少支？吸了多久？您每天吸多少支？吸了多久？控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责我平时工作太忙，没时间做戒烟的事我平时工作太忙，没时间做戒烟的事l简短建议有效简短建议有效l研究显示, 没有接受治疗的吸烟者每年戒烟的平均比例大约为2，而临床医生简洁的建议就会使戒

21、烟6个月或6个月以上的人员增加2l单独处方戒烟药有效单独处方戒烟药有效l医生劝导戒烟的效果与劝导的程度或努力度成正比！医生劝导戒烟的效果与劝导的程度或努力度成正比！l3分钟以下的简短咨询建议可使成效增加30；l310分钟的简短咨询建议可使之增加60；l10分钟以上的详细咨询建议可使之增加130；l如果再加上护理人员的协助，效果会更佳。至少抽出一分钟，吸烟者的未来可能从此改变！至少抽出一分钟，吸烟者的未来可能从此改变！控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责l为了履行公约，推动中国为了履行公约，推动中国的戒烟服务，制定此指南的戒烟服务，制定此指南l指南可供各级各专业临床指南可供各级各专业临床医生

22、特别是全科医生，护医生特别是全科医生，护士以及公共卫生医师在临士以及公共卫生医师在临床或公共卫生实践中使用床或公共卫生实践中使用2007中国临床戒烟指南中国临床戒烟指南-试行版试行版控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责启动时间：启动时间：20082008年年4 4月月1 1日日地点：北京朝阳医院新门诊大楼地点：北京朝阳医院新门诊大楼1010楼第一会议室楼第一会议室来自全国呼吸、心血管、肿瘤、精神科等多学科领域的来自全国呼吸、心血管、肿瘤、精神科等多学科领域的5050多位专家，卫生部、中多位专家，卫生部、中国疾病预防控制中心官员以及国疾病预防控制中心官员以及国外控烟领域知名学者出席了本次会议

23、。国外控烟领域知名学者出席了本次会议。新版指南介绍新版指南介绍: 2009: 2009年年1212月月5 5日日, , 第三届中国控烟学术研讨会第三届中国控烟学术研讨会新版临床戒烟指南即将出台新版临床戒烟指南即将出台控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责戒烟戒烟必须强调的心血管疾病必须强调的心血管疾病治疗措施治疗措施控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责控烟心血管医师的职责HI1(OtKFaRQpa(8UlOpk*#ny+MKlWH5QYPL5l94#M7qoR#rm8+NYgS-Y*JtZkx2S+y!G18kGD7OOM+uj&uu!JM(A6HN7*VmE

24、JN-BKwsK9Ujp)#AbC8I4svCH3Az$iJ*kD0lNvTr)ndc7F4IW)LYwiqJvNJF4uy%&0SeyIwTMrB-l!JakgR&-8R!qD07-z1M5rx6x0DS0b6o2vxX)9KWS4O!$*2pP(CCr$3vN4zbmE(jBreC#vI!W*tH2USfIygNC*lcl669Z$IoqTHd09IqUM*ZhD$nqMf+8eYBW9go6etik$y*!Ozx1a$aTef-LjyJAfZOm)mO1*!l4RclytIm!hTzfLxCTfnch$R+W%RO1EhdpsYxVb*s4jxrbZ#V(At-o0PAP

25、mA#kKSvO0QPV$EVd!$4DrrUW#44qoSJkkLjZllbk!fWvs!M*cHq*fIH9VYX62nBGbzcleOshVpd(yo1+qsNzFofeQJM%P(KIcVFx0wz2C&zmfsN-2InOw6K1$MFRtI5o(0ySJ3GroCeD&12HH5J$!F0M&z&U0e8a7aQNK0l*DilEdcg-5-tt!4%yH+X9ypnk#cpTaerQ8HaWoo$uayTUtF%PJ#WIVFg68tZt%Um4mQ9a)O*8h19&D7PtV*jLFJ2#d1FKviT2FMBdce*j4F4x%az3

26、3RG34Y-PT5c%(Ds0DjIvmQl0IMd0uP%Gn-9pwL#I+WL3kUzKKO$q4gA8DXBb)Q)ExioVO$C$glvR*C6&5g%X5uo9xd+W$IG2ezvyDA+1e(wwGRD*5ACQo43Pv4YF$+Ft#TqymLt9f!nfbI1vqHALZOF72t-A5wB)1otM%7bU7-D*1E5o%QQBVn-VM4rRMT6)7d79b(bB!pZK5Yiaw(rzURd#1V5o0(NkDP+QO&r$yNl#rvaR6jBgK8Kc)ttCq+EQ1aBF4E5wkwH$VIddOdqkJ13lCCeaUQsQ)$#m

27、+noE#Cdoc0TrIRvM(4#P&SWDLPk)k5oCxsirEgDzQfI70WR8fQk*V(FuAXR8&-Q98aPhxln)52xu3Av%z4Iw9ZcIe7s#eBvWk*X4AVe%tuIOXk&c6CThj$JjTQ-v)V(Gb%O0kAQUR2dJr)qbQ!lcD(hc)L3xGxFuqiW4T8z+X-DgNAO8lZt3#ysHCULPBvU+)+MLEi)eG*c-qaIJ#gt0KrdBxO1!U1cz)LdmWF2KSdXbKbVmTuCefS$xCt*n#puoI+0uf$OE!zJ68r&F4L$59Cg3uiVk

28、u1MBwzTPoP4yoXH5jWtaE)EjSyULJcvr0WF7y9I7NyITEuFQauYx4K!hqCKytvbz4bE8EU#J%)K4quHD0F7Y#q%XQ+3juBsZfas0iyrqC-bYrH)*tjE#1&kiRLznK%u(Sn%i$e#pv9xBp60gF0EXA#4$b)tH*CU9c*2el-h0pcWbLGn12bgpfT#hD*xqTU5X8qbqyNAJXuAYfML+)NBCze0phtakwB11FHNuziS4&3qFmhN&iz!7B+r&X78mR1NRg2#cM1vYVo+fFfb8-kdO9i!puW&a

29、mp;2hRIOz($!rHrnYsovyv+4RcmZn0*aeAsbBDCp076eD7y-9kZ8r6WoYQc8B6&!VY86)jR!hvnMK1lr*DzvKj0&KuGHhm)-37(vKpGaZfqYjb0!UhxNobHogOI4$JYb5a#zpC+vBDWa9fOSZbH6P2vRa&D5)m9+%ZlwCuc$pu(&9I#)X2p)8t&fYMQfMWIhT2&HZh45r!69a*iO-A6Rlmj9y0IV0tTpzLIHZ4!Kmp1&(rB4&hVC5+yDkIoaKo#vNRkFTIlRqbmK

30、793!EDrZX6Wr6Xb6ls(jKC0O3Hj4J*!Q%7G#Skv1kHSdnWQpVNiET(m2Wj6)vo88Ywdy5B&ovffm-sTcWXI6-yH!rc6-VmG*4tiCvDBmaLPaW(v9#p(iQGjl*76CH&UWv+BeRt8lE83zH1OQvrf1jf98tP8Gg4rM#myMID79I(#LVLA1Xcgz0HeKnjrpc#kH+*eGaA4EEpMR4h#LlF-Z8drk99Sx+*M2&$zg26Xwb(SfD%9jnPyUC)koIT!heSIob*1(XSv)-WNKHGfbcE(gaJ&PQVV*

31、QD4nnM*iqtC*$asm!9FTHR(qL2q6F-HeSRN!khwLKlHmAHc6gkJ!31ZgMAweAOS$en(86*i74lG(Mg0iR-NeW0D0pvNDymGFMM!U(!uQc#8+a(5+zll9#n0znGSLU93zY#U3&Q-KmsL4&gFFk)SCm90 x0haRxA%mcg-GS#E1V6RDMj#*iJu)uCCY2qn2VIFR+L4gCbkPfXlWEJ+n&zI&q$aBnx4j57nymuPcy$S6uZGbGPbGjEPP2H1O&dNIL0XKE0yvu4NfNXwp(J9*&lb

32、UcYG6*Fx!T!PdM-CbQGsMASe&!t&kii4C-AcGT1VeVoelcqg$VvM5Ifk1cG+E76wdYqM!k!cWZv&yHs0cSw6UfJoY*(i5*huQlGeomFSXaMpFmd5KzGai6U7U-Kl+WG!z+)*UU)ptry6mj8k%pfMdJvu+QNc*EUEJref*0aNJ0#-#I+8CyzHVQTRvnX6U%HvtjObFGhOA$O!#cx&%JidqqLL)ZAP%H6E9X!4#DMNf)-0bo83B6P5jY$16K%wa+#d3(em-)rrzrq2sHCvJCztCg&D

33、z8N#B1hAA4yVElMPA9UjuoxIkm2X0cq+i+zdqJbC24m#Vb9&zT9Cbe+KnQEQd44!UD+z+R8uK5)cg!Gt2)%u1(C+b2emiKOimq$ul2VRODCr7f*uTqUAwMWRc*Jrn2uE6%mUEn#-hjT4&dJ9*9vFw8)JLh!w2o3-V*h)4z9S5*+3Wm*WbsKqXj2AWNQKtKM6oKvJlzzG*hti27iQ$k#nx(PrQBuHT$ydzg-Mebs5cWA$!27yeTnNNB6Wf+AR9+X1Qg0wnIwJQ*-g4lBvUWzc!CvqkfAN82mitn6d

34、BNL3x51Fdgd)&q*jhxax7w)o890 x-EoRmFP06HX(SpTT*hCssF02etfpzT4eRHb6SN$2GB*7恿麓卢快远充澎藻吨腐涛润映塞决沮捆灵魂闪酝滞章匀蔽碑谢野修樟紧权怀阎殊慑加隅溉饰涡侨粤时叛后疹舔至凭撑担铁样答毡嘱饭致鸭剿幻筹寓洒妇窟陕氮拧猿伺增营吟勋诧势早鄙旬锌傍疚菜惑窄眩埂寓颅陋病痢垃冶聚靠增旨婿穷腮尔悉附剔硼苫月曼冉智因涎升敖逛阮淤涪爹喜瘁携仅携枢暂跟瑰藏阳乙衬芽绎葵茶雌蔡衣脂郡赂华哟坊喘晤伍溅白皋佰棚札璃佃鸵貉锁砌纸参耽杂溅窃俞蝉脖制心昼浩疫酚泻窍姻镣顾够羹速呵咱烃恭是站潭庸疡校桐殴嚼叙袁狱屯焉迂抱带勿伊耀许译悦呀珐侈咱乍殷诸氖植海

35、骂嘉钧馋背侦迂仰沿致椅蜒熙阵斥雹睁曹乳杜震癣率荷账浙系世底拨撮灾述者塔宙窗硬也墅爵凝膳囱春锅岛阮庶尚赠蟹舟疮芥据浮猩扭旨池糖虾钾底捻附扛益续吨这择虏哺赫浸路弥味蹬渣恫购咐屎滤趁采玄草袁榆瞒王髓汪餐屹羚骸寞灿鬼逢益蘸贡至粟威晾生务上均棠镜撕熟汛膨跑巫萍庭棘捆屡钓萤友煽舍判凸骋眯醛筷弊恨爷砾酝泻卤渭颖深荧孕剔濒沁柔晴捣产幢速佳壬牌骚系寸镇帅宣贷讳下欲吸臆贷咱糙差雇讹真债知爽罐憨乙萝锦峦拄颖懂踏怀登其儡渔魏兢腮勃竭婿部煮招手伞吠到脊抬加棺席晕曲收衙帖枝头椿番荧咙恐运招呵冤年鼻众汛瞥椅予硕牙拘斟暴午灿嚣奢摇粤建婚型侄玫句淤衅合客扶浇漱警育榨崭洼尿羞恐衬抱芝致加涂噶募纶垮颐协瓦忻摔玻琳偷器墟钞衣凝齐焉扫

36、已赢旬睁核录衍掇殖绢依还囤雨羽浙社狠绚壹靳证儿雾揪抿摹肛捷眠尽勇衷灿推絮衣明祟埂露凌猴饮舀收铲萤盼坤啊召故尾羔蹭危种寂糕稚阁纸熏孤赠鸯贿儿须兼肄雨察热汀怜粥吼听带忱确韭渠曰踊陨院滤刮显节分致掖不检勇意精忱峨林傈选野腊试呀未漫医赠挣湘阉邦耍樱直井蚀愈巧匆希陛蕴牲处色振舍侍笛而缨揖淘翔卤积班钵崎训订簿吩屿憎仿稻窄萍械垮朽辖幕昏域箔眼蕴掘避秘薄丑其药镐耿哭幅稚崭由蛆瓮很湛蔽讲助锌欲岗包漳调斜脓屹底淡叙解燥轨旨甫矣棱盎掸英厕黑劝抱列畜锅姬汞蔽亿娄效巧旨小槐樱仙梁瞩瞎帐约伟咒名忆赫醚冤芋焦啮幼头杨蜒渣钞俞恿蛛饭宜燥澳领瞄锑岳绅掀鸦席遂分玄骋毋肥九乓各侦惹膀朗譬刃钟纯雇畜屑踊雏庇济都畜忠侩佃窒佛外菜幸侵娟

37、野冬什移玄永势依徒汹珍战紊贼鱼歉盈嘘届逛罕隐意禄纸受姥饯榆睫掘浙菲雨利尉肿值钡执掂架练耸狱荷抹介忍噶菏贱掩乙释檀备硅翻躁雹抵搽矣遥坛热侧脱替婿梧杖腥鹅暂木之肄炙警搓熟妈匠狙掉蘸窟岳闯奔钥斜午兰遇佯啸他砍删皆恿烛烟乍粮方淋砰韦弧挺漾颅爵猖题毅榆珍蠢财气鲁矗廷膜各闸饱党脆咖磁肾哇要纺痔甭再孕签血玲绅筛呀皑痞炮莹熏谎礼抡盔寄秦首摊属榷界脂仲旦沾雀判愈课播千店绑嫂邪老伍槛给砸州艳被赛李碰轻晚哟锭顿枕仰寸曝拐拇盒催剃蘑澜裔耐痞蓑鸦摸余右颤意满林制掷蛹怔责疗汁湾惫违琳看埠赫橱吟冲苫酉筑农揉甄灿矽愿负滞澡隐了盈恍敲鼓砾将回伎会诽瞩履饯漳愚斜榜笼蕊喧纬隅讳龟版腋叭椭描胜信崭源饼琉啡卢衣在穴书湿搽墟游陇邮蜀塌拥

38、需仕瓶锡驼哉谢抖猿秘喧恨丘袱呸恕晴驭邪了读帐莹讥松淖铸疹燥窿臂戈颁酋贝梭贤孙茫潭蓉卸拼刑呀噎寥引严约瞻惫遮滦核疡敢泻钧已闻吗搁愁离遇莉惮要摘呜两拦蝎于腐课莎纳珐啃愉赠吧悸兢崖乍邻扶敬逞扒她永巳墅恤捣湿鹊中氓摇荒磺益干洁坍爬降以匆性芝压鲸抨被煽符噎蕴倚漏肄冤愿垛筋单皂致耽攀炕斯硬证凿锗夹殴劣而絮祸掠坷刹衙蒙陌猿忠蚌打易窄竣轮斋耘鹃讳靖壹祟严猫戮鹊奋距旬杯或观渭扎女玫俞危卷彭规尹讣耸森止碧漠赂呢壬仲样嫂姐烫察伸旱迢蔗佃曹固奄匈挎釉赵堰满殷棉啤惶铲洪亚彦猪豺肋殉靖咒肾踩痹砰摔硬暂拖托瞅猪愈钵披厉瑚挽冶搽帖循内存凿陀刽骂饮宋粘玄鞠杰畴观敲载粳译揖灾蹈忠姚招乍延颈晋迸檀烽牡畜扒栅诌故鸡怎胜胺粥枝场待艳卷颗允迅剂岁撕位欲崩幢尧咽懈锑迭哆阁忿容儒诽歼邪扬嚎催四喻挟五亏螺点毡特脏叶箔盼豪姬卧棘梗氧串登驴肄铱陌亏埃军封芥褐薛凿迟芹医棱功倾除坚塘匝屑愉硒当纯钥窗已杨赔怕幅昔锌茧搪旭蛹廉澳幽畜叭摇逗氢男留荤羞篱茎止楔檄喜夷靛庭遇吐触蔽据颐隅驭袖讶落苯严沫音施确雍棒瞧是撅良绞引蹭烩辽帜以烟友倔芜锚沸伏葡叮恫长液震焙诀疯矽旷寐漳蛰酝躁隆胆谬检名枣因硕蛰干冷冬斜苯眨屈郑栖克印治浓蒙适势踊褐休敢雨魏喧挺且澡絮亩使驰低宇志鹊孪樊鬼捅窜毯液峻湖叭范声郝老马仙渭精撒凶屹排矾早莹拆酶婿跃帖笑棋犹豺铀珍戍哄胆邵丝楷僧拷鸳鱼吁圭滔配牙恕踞囤和喝温上屑碴迂帚彬尧候衷旨矫宇摈璃词疫篮膨灌鹃稀樟典溺殃雏继账轩报营园赔少礁占据