现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求

1、新周期医院评审标准w新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据新周期医院评审w第一部分：分组：w综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室w医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门w护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门w单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门护理院感组w共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款w与医

2、院感染管理相关条款40条（原来18条款）w4.6 手术治疗管理与持续改进w4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款）w4.12 康复治疗管理与持续改进w4.16 4个条款w4.19 输血管理与持续改进（22条款）w4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款）w4.22 血液净化管理与持续改进（19条款）w4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）w第二部份：追踪检查流程w个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度w系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用新周期评

3、定结果判定w更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性w结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行w现场评审中存在问题和解决方法现场评审中存在问题和解决方法w评审要素：对相关条款的统一要求评审要素：对相关条款的统一要求不仅是查阅感染管理科准备的资料！不仅是查阅感染管理科准备的资料！现场评审中存在的问题w客观：环境因素客观：环境因素对新的评审方法培训不够对新的评审方法培训不够学习机会不多学习机会不多w主观：个人因素主观：个人因素对相关法律法规的学习、理解不到位对相关法律法规的学习、理解不到位知识更新慢知识更新慢缺乏全局观念缺乏全局观念举例：手卫生w每

4、次洗手几秒钟？每次洗手几秒钟？w医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范：认真揉搓双手至：认真揉搓双手至少少1515秒以上秒以上w有的专家：每一步有的专家：每一步1515秒秒？举例：院感要查手术室？w认为无手术室具体条款认为无手术室具体条款w手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！必查！举例：改造建筑布局，顾此失彼？w只考虑局部，未考虑全局。只考虑局部，未考虑全局。检验科改建、供应室改建、新生儿室改建检验科改建、供应室改建、新生儿室改建必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防（）！如消防（）！

5、w体现多层面、多维度评价医院的原则w4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制w管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等w专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工w信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行w查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历历预防性使用抗菌

6、药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？多久？治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整？分级使用（敏调整？分级使用（ ）？药学）？药学部门的介入？部门的介入？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？多重耐药菌感染的防控案例w案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用w检查方法：采样地点：多重耐药

7、菌感染的高发部门（如各类ICU）w采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施（培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用）的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和改进的效果w具体方法：w1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门（如ICU），了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及时性、资料的分析与利用、控制措施的落实等w2.检查医院感染部门的督查情况、临床的改进及改进效果等w对应评审条款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 w4.15.5.2 4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2w4.20.5.3手卫生管理案例w案例描述：手卫生是防控医院感

8、染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。w检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等w采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性w具体方法：医院感染防控重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等w对应评审条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.2

9、0.4.1w 4.20.5.1 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1医院感染管理知识培训管理w案例描述：落实医院感染的防控，首先应具备相应的医院感染防控知识，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。w检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等w采样内容：医院感染防控知识与技能、培训计划、方式及效果w具体方法w根据不同类别人员的工作特点而设计有针对性的培训内容，检查其对院感知识与技能的掌握情况，如医生重点检查医院感染的诊断、抗菌药物的使用、医院感染（含爆发）的报告、无菌操作、手卫生等；护士重点询问保洁、消毒、手

10、卫生等有关知识；后勤相关人员询问保洁、医疗废物的转运、暂存、空气净化的管理，手卫生知识等。根据知识掌握情况、了解培训计划、方式及其效果。w对应评审条款w3.4.2.1 4.2.6.1 4.6.5.1 4.10.1.1 w4.10.2.1 4.10.2.2 4.10.3.2 4.10.4.1w4.10.5.1 4.16.2.5 4.20.2.1 4.20.4.1w4.20.5.3 4.20.6.1 4.20.7.1 4.21.3.4w4.21.5.1 4.22.6.2 5.4.6.1 5.5.1.4.1w5.5.2.2.1 5.5.2.4.1 5.5.2.5.1 5.5.3.4.1w6.8.4.

11、1医院感染监测案例w案例描述：医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的基础，同时也是评价防控措施效果的手段w检查方法：采样地点：医院感染高发部门（如各类ICU）w采样内容：检查医院感染【如呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAU-TD）的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和持续改进的效果w具体方法w到医院感染高发部门（如各类ICU）检查医院感染的监测方法、资料的分析与利用、控制措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染管理部门的督查、指导情况；信息系统对医院感染监测工作的支持情况w对应评审条款：w4.2.7.1 4.5.7.2

12、 4.9.1.1.1 4.15.5.2w4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.3对相关条款的统一要求w隔离标识：现在的医疗环境，还是不能做得隔离标识：现在的医疗环境，还是不能做得太直白了，建议在病历本粘贴即可。（不在太直白了，建议在病历本粘贴即可。（不在床旁及病房门上挂隔离标识床旁及病房门上挂隔离标识对相关条款的统一要求w产后病历：胎盘处理，与科室登记本核对产后病历：胎盘处理，与科室登记本核对39 ICU医院感染防医院感染防控控ICU人员配备是人员配备是否满足感染防控否满足感染防控要求要求查看查看ICU医院感医院感染防控制度染防控制度环境消毒是否到环境消毒是否到位位 ICU布局是否符布局是否符合医院感染防控合医院感染防控要求要求手卫生设施和依手卫生设施和依从性从性*对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关条款的统一要求对相关