高血压常见不合理用药案例分析

1、在“第五届全国药物治疗学学术年会高血压病的合理用药“会议期间,专家基于病例对抗高血压药物的合理应用进行了分析和点评。现将病例分析摘要整理,供大家分享,病例解析的目的仅在于提高高血压病的合理治疗,无个案针对性。案例1患者:男性,70 岁,高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方:尼群地平10mg,口服,每日三次;福辛普利10mg,口服,每日一次;吲达帕胺 2.5mg,口服,每日一次。三周后随访,血压140/76 mmHg,HR 82 次/ 分;活动后气急。分析:2009 年美国心脏病学会(ACC/ 美国心脏学会(AHA成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议受体阻滞剂(比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛用于所

2、有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证,该患者应该加用受体阻滞剂。二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB对心衰患者并不适应,甚至相对禁忌,如作为降压治疗必须继续使用时,可选用长效制剂,并联合使用受体阻滞剂。案例2患者:女性,72 岁,发现血压升高10 年,有吸烟史,高脂血症,曾查出餐后 2 小时血糖9.2 mmol/L。长期服用倍他乐克25mg 每日二次+ 氢氯噻嗪25mg 每日二次,血压150-170/80-90 mmHg 波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24 小时尿蛋白定量186mg。分析:该患者有糖脂代谢异常,长期合用大剂量受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应,该患者不适合采用

3、这种联合用药方案进行治疗。而且,受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。钙拮抗剂(CCB+ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI是适合该患者的联合方案,CCB 对于老年单纯收缩期高血压疗效好,且有证据表明,CCB 能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展, ACEI 虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差,但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明,ACEI 同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI 不能使该患者血压达标,可加用小剂量利尿剂。案例3患者:男性,70 岁,诊断为原发性高患者,男性,70 岁,诊断为原发性高血压10 年、2 型糖尿病 6 年,尿蛋白阴性,否认痛风史。既往服用多联降

4、压药,血压控制欠佳。目前服用药物贝那普利10mg,每日一次;硝苯地平缓释片20mg,每日两次;替米沙坦40mg,每日一次;可乐定75g,每日三次。血压仍在160170/7080 mmHg 波动,且伴有双踝部水肿。分析:ONTARGET 研究显示,对于高危心血管疾病患者,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI+ 血管紧张素受体拮抗剂(ARB的心血管益处并不优于单用ACEI 或ARB,但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据,仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB 联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。糖尿病患者联用药物,血压仍不能达标的情况下,除非有禁忌证,都应该

5、加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标,须加用小剂量利尿剂。诊治经过:调整治疗方案,加用小剂量利尿剂(吲达帕胺后,血压稳定在140145/6570 mmHg。案例4患者:女性,42 岁,血压升高 5 年,波动于140160/80110 mmHg。近 2 年服用珍菊降压片一粒,每日三次;吲达帕胺 2.5mg,口服,每日一次。反复双下肢乏力半年,查血钾最低 3.0mmol/L。分析:在复方降压药中,新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用复方制剂时,再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。诊治经过:排除继

6、发性高血压后,停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150mg,每日一次,二周后患者血压降至140/85 mmHg,血钾3.8 mmol/L。案例5患者:男性,47 岁,高血压 6 年。长期服用卡托普利25mg,每日两次;尼群地平10mg,每日一次。每天上午测血压均在140/90 mmHg 以下。近期心超提示左室肥厚,24 小时动态血压监测显示24 小时平均血压为144/96 mmHg,夜间平均血压139/94 mmHg。昼夜节律小时,血压波动大,上午811 点血压在115135/7085 mmHg 之间,其他时间的血压(尤其是夜间血压及清晨血压均控制不佳。分析:动态血压较之诊所血

7、压的优势之一是能观察24 小时的血压变化情况,发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物,每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间,故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短,且服药次数不足,血压波动大,夜间血压及清晨血压控制不佳,造成了左室肥厚等靶器官损害。使用中短效降压药物,每日至少服药23 次,血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。案例6患者:男性,76 岁,因胸痛 2 小时急诊就诊。追问病史,患者长期未测血压。2 天前,偶测血压210/110 mmHg,于当地医院就诊;医师给予三种降压药物联合应用,且剂量较大。急诊当日患者感头晕不适,测血压110/60 mmHg,之后

8、于排便时突发剧烈胸痛,面色苍白、大汗。120 急救车上测血压66/40 mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死,行急诊经皮冠状动脉成形术(PTCA后病情好转。分析:这样的病例在临床并不罕见。强烈警示临床医师降压不能操之过急,尤其对于老年患者。过快降压会导致重要脏器灌注不足,诱发心脑血管事件。案例7患者:男性,56 岁,高血压、2 型糖尿病,有脑梗塞病史。甘油三酯 1.6 mmol/L,总胆固醇 5.1 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 3.2 mmol/L。处方:依那普利10 mg,每日一次;氨氯地平 5 mg,每日一次;二甲双胍250 mg,每日三次;格列齐特80 mg,每日两次。血