二尖瓣狭窄 (2)

1、二尖瓣狭窄第一页，共13页。1. 病因病因2. 病理生理病理生理3. 临床表现临床表现4. 辅助检查辅助检查目录目录第二页，共13页。5.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断6. 并发症并发症7. 治疗治疗8. 预后预后目录目录第三页，共13页。病因病因 风湿热风湿热(rheumatic fever)是一种易反复是一种易反复发作的全身性疾病，是主要累及结缔组织的发作的全身性疾病，是主要累及结缔组织的胶原纤维和基质的非化脓性炎症，以风湿小胶原纤维和基质的非化脓性炎症，以风湿小结为特征，主要侵犯心脏、关节，亦可累及结为特征，主要侵犯心脏、关节，亦可累及皮肤、脑组织、血管和浆膜。皮肤、脑组织、血管和浆膜。

2、风湿热：最常见风湿热：最常见 占占50%女性多见（女性多见（2/3）二狭是二狭是A组组溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。急性风发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。急性风湿热后形成明显二狭至少需要湿热后形成明显二狭至少需要2年，通常需年，通常需5年以年以上的时间。多数患者的无症状其为上的时间。多数患者的无症状其为10年以上，年以上，故风湿性二狭一般在故风湿性二狭一般在40-50岁发病。风湿性心脏岁发病。风湿性心脏病患者中，但纯二狭约占病患者中，但纯二狭约占25%二狭伴二闭占二狭伴二闭占40% 其他：少见病因中，主要为老年性二尖瓣其

3、他：少见病因中，主要为老年性二尖瓣环或环下钙化、婴幼儿先天性畸形。罕见病因环或环下钙化、婴幼儿先天性畸形。罕见病因为类癌瘤、结缔组织疾病。为类癌瘤、结缔组织疾病。第四页，共13页。病理生理病理生理 二狭时，血液从左心房流入左心室受阻二狭时，血液从左心房流入左心室受阻左心房高压左心房高压左房扩大左房扩大左室失用性萎左室失用性萎缩缩 肺静脉高压、肺毛细血管高压肺静脉高压、肺毛细血管高压左房衰竭左房衰竭肺淤血肺淤血呼吸苦难呼吸苦难咳嗽咯血咳嗽咯血Kerley B线线晚期肺动脉高压晚期肺动脉高压右心房扩右心房扩大大肺动脉肺动脉扩张扩张二尖瓣心二尖瓣心三闭三闭4、5肋间收缩期杂音肋间收缩期杂音Craha

4、m Steell杂音杂音肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全第五页，共13页。临床表现临床表现当二尖瓣瓣口面积当二尖瓣瓣口面积1.5cm2时，开始出现临床表现时，开始出现临床表现呼吸困难呼吸困难严重二尖瓣狭窄体征严重二尖瓣狭窄体征血栓栓塞血栓栓塞心音心音心脏杂音心脏杂音咳血咳血咳嗽咳嗽 为最常见最早期的症状，劳力性呼吸苦难静息时呼为最常见最早期的症状，劳力性呼吸苦难静息时呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。 多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰。沫痰。 1 1、大咯血：是由于严重二尖瓣狭窄，左心房压力、大咯血：是由于

5、严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致突然增高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致2 2、痰中带血或血痰：常伴夜间阵发性呼吸困难，于、痰中带血或血痰：常伴夜间阵发性呼吸困难，于支气管炎、肺部感染、肺毛细血管破裂有关支气管炎、肺部感染、肺毛细血管破裂有关3 3、肺梗、肺梗死咯胶冻状暗红色痰，为二狭合并心力衰竭的晚期并死咯胶冻状暗红色痰，为二狭合并心力衰竭的晚期并发症发症4 4、粉红色泡沫痰：为毛细血管破裂所致。、粉红色泡沫痰：为毛细血管破裂所致。为二狭的严重并发症，多合并房颤。为二狭的严重并发症，多合并房颤。 可呈可呈“二尖瓣面容二尖瓣面容”。有心事扩大时可于

6、剑突下触。有心事扩大时可于剑突下触及收缩期抬举样搏动。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、及收缩期抬举样搏动。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝颈回流症阳性、肝大、双下肢水肿。肝颈回流症阳性、肝大、双下肢水肿。 心尖部第一心音亢进，呈拍击样，可闻及开瓣音心尖部第一心音亢进，呈拍击样，可闻及开瓣音。当出现肺动脉高压时，可闻及。当出现肺动脉高压时，可闻及P2P2亢进或分裂亢进或分裂 1 1、二狭的特征性杂音为心尖区舒张中晚期低调隆、二狭的特征性杂音为心尖区舒张中晚期低调隆隆样杂音，呈递减型，局限，常伴舒张期震颤。隆样杂音，呈递减型，局限，常伴舒张期震颤。2 2、严、严重肺动脉高压时，肺动脉扩张，导致相对肺动脉

7、瓣关闭重肺动脉高压时，肺动脉扩张，导致相对肺动脉瓣关闭不全，可于胸骨左缘第不全，可于胸骨左缘第2 2肋间闻及递减型高调叹气样舒肋间闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音。张早期杂音。3 3、右心室扩大，可导致相对性三尖瓣关、右心室扩大，可导致相对性三尖瓣关闭不全，可于胸骨左缘第闭不全，可于胸骨左缘第4 4、5 5肋间闻及全收缩期吹风样肋间闻及全收缩期吹风样杂音。杂音。第六页，共13页。辅助检查辅助检查X X线检查线检查： 1 1、胸部后前位片可见左房增大，右心缘有双房影，、胸部后前位片可见左房增大，右心缘有双房影，晚期可见右心事增大；晚期可见右心事增大；2 2、胸片可见肺淤血、间质性肺水、胸片可见肺

8、淤血、间质性肺水肿。肿。超声心动图超声心动图 ： 为确诊和量化二狭的可靠方法。能测定二尖瓣压为确诊和量化二狭的可靠方法。能测定二尖瓣压差、二尖瓣口面积，判断狭窄的严重程度。差、二尖瓣口面积，判断狭窄的严重程度。M M型超声示型超声示二尖瓣前叶呈城墙杨改变，后叶于前叶同向运动，瓣叶回升二尖瓣前叶呈城墙杨改变，后叶于前叶同向运动，瓣叶回升增强。二维超声可以观察瓣叶厚度、活动度、是否钙化等情增强。二维超声可以观察瓣叶厚度、活动度、是否钙化等情况。况。第七页，共13页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断： 新建区隆隆样舒张期杂音伴新建区隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电图示左房增大线或心电图示左房增大

9、，提示二尖瓣狭窄。超声心动图检查可明确诊断，提示二尖瓣狭窄。超声心动图检查可明确诊断第八页，共13页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断： 主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：严重的主动脉瓣关闭不全常见于心尖部闻及舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），系相对二尖瓣狭窄所致。 左心房粘液瘤：左心房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前可闻及肿瘤及肿瘤扑落音，超声心动图下可见左心房团块状回声反射。 经二尖瓣口血流增加：经二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流、大量左向右分流的先天性心脏病和高动脉循环是，心尖区可有舒张中期促短隆隆样杂音。第九页，共1

10、3页。并发症并发症心房心房颤动颤动并发症并发症二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 急性急性肺水肿肺水肿血栓血栓栓塞栓塞右心右心衰竭衰竭肺部肺部感染感染 房颤为二狭房颤为二狭最常见的心律失最常见的心律失常，也是相对早常，也是相对早起的常见并发症起的常见并发症。发生房颤时，。发生房颤时，舒张期心房收缩舒张期心房收缩功能丧失，左心功能丧失，左心室充盈减少，可室充盈减少，可使心排出量减少使心排出量减少20%-25%20%-25%。 为重度二狭为重度二狭的严重并发症。的严重并发症。表现为突发性呼表现为突发性呼吸困难和发绀，吸困难和发绀，可粉红色泡沫痰可粉红色泡沫痰，双肺满布干、，双肺满布干、湿罗音，常因剧湿罗音，常因

11、剧烈体力活动或情烈体力活动或情绪激动、感染、绪激动、感染、心律失常而诱发心律失常而诱发。 20%20%的患者发生体的患者发生体循环栓塞，其中循环栓塞，其中80%80%伴伴房颤。血栓栓塞以脑房颤。血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占栓塞最常见，约占2/3,2/3,也可发生于四肢也可发生于四肢、脾、肾、肠系膜等、脾、肾、肠系膜等动脉栓塞，栓子常来动脉栓塞，栓子常来源于扩大的左心房伴源于扩大的左心房伴房颤者。来源于右心房颤者。来源于右心房的栓子可造成肺栓房的栓子可造成肺栓塞。塞。 为晚期并发症。右心衰为晚期并发症。右心衰竭时，右心排出量减少，肺竭时，右心排出量减少，肺循环血量减少，呼吸困难可循环血量减少，呼

12、吸困难可有所减轻。有所减轻。 本病常有肺本病常有肺淤血，易合并肺淤血，易合并肺部感染。部感染。第十页，共13页。治疗治疗1 1、一般治疗：、一般治疗：预防性抗风湿治疗2 2、有并发症的治疗：、有并发症的治疗： 大量咯血大量咯血 应取坐位，同时使用镇静剂，静脉注射利尿剂，及降低肺静脉压 急性肺水肿急性肺水肿 处理原则同急性左心衰。但应注意：避免使用以扩张小动脉为主，减轻后负荷的血管扩张剂，应选用扩张小静脉，减轻全负荷为主的硝酸酯类；洋地黄对二狭的肺水肿无益。 心房颤动心房颤动 治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。第十一页，共13页。治疗治疗3 3、预防栓塞、预防栓塞 二狭

13、合并房颤时，极易发生血栓栓塞。若无禁忌，因长期口服华法林抗凝。4 4、经皮球囊二尖瓣成形术、经皮球囊二尖瓣成形术 适用于单纯二尖瓣狭窄（最佳适应症）、瓣叶活动度好、无明显钙化、瓣膜下结构无明显增厚。5 5、闭式二尖瓣分离术、闭式二尖瓣分离术 目前少用。6 6、直视二尖瓣分离术、直视二尖瓣分离术 适应症为瓣叶严重钙化，病变累及腱索和乳头肌、左心房有血栓者。7 7、人工瓣膜置换术、人工瓣膜置换术 适应症为二狭合并二闭、严重瓣叶和瓣下结构钙化不宜做分离术者。第十二页，共13页。预后预后 在未开展手术治疗的年代，本病在未开展手术治疗的年代，本病1010年存活率在无症状被确诊后的患者为年存活率在无症状被确诊后的患者为8484，症状轻者为