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文档简介

1、医疗新技术申请审批书申请科室： 工程名称： 工程类别： 申请日期：山东大学齐鲁医院医疗技术管理委员会制填表说明本 表格要求以 A4 纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。 “工程类_. 、别分为以下四类：第 I 类 院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第 II 类 国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术：第 III 类国外已开展而国内尚未使用的新技术：第 IV 类 科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类 别 填写时请在旁边“口 内以“ 表示。可行性报告应包括以下内容：1. 工程的内容、目的、意

2、义及创新之处等；2. 立项依据：包括国内外开展情况、 可行性分析、 拟采用的技术方案、 可解决 的 主要问题、 科 室已具备的技术和设备条件及准备情况、 实施计 ?划及相关效 益 分析等；3. 科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4. 新技术开展的适应症、 禁忌症、可能造成的不良反响、 并发症、保证患者安 全 的措施及风险 处置预案；5. 协作科室或单位的技术惜况、承当责任及意见。 本表汇同以下材料一并送交医务处进行 1. 项 H 合法性的相关证明材料；2. 知情同意书；3. 第 III 类、第 W 类技术需提交有关检索报告及技术资料；4. 涉及伦理问题的，应提交医院

3、医学伦理委员会审批材料。工程组人员情况职称结构医生护士医技药师高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级学历结构博士硕士本科其他工程负责人姓名性别出生年月学历/学位职称职务专业专长联系 专业工作简述：工程主要人员1姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专氏联系 专业工作简述：工程主要人员2姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系 专业工作简述:工程主要人员3姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系 专业工作简述 :项U主要人员4姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系 专业工作简述：项U第一操作者的最低资质限定级别口正高级口副高级口中级类别口医师口护士口医技口药师可行性论证报告篇幅不够，可另附页创新之处及应用前景工程内容、应用目的、意义、国内外开展情况及可行性分析技术方案及实施方案可解决的问题及效益分析a丰/iI 胡1-H罢 丁直禁忌症含技术情况、承当责任、意见产协作科室或单及风险处置预案保证

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