高血压与老年高血压的特点和治疗

1、高血压与老年高血压的特点和治疗程惠明高血压是中老年人最常见的慢性病，是一种全身性进展性疾病，是诱发心、脑、肾功能等重要脏器和器官疾病的“罪魁祸首”，是危害中老年人健康的“头号杀手”。据报道全世界大约有54%的脑卒中，47的缺血性心脏病，75的高血压病都归因于高血压。我国是脑卒中高发国家，现有脑卒中患者300万，年发病率达185/10万219/10万，每年约有200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病约有150万人。在世界上，我国被公认为是高血压大国、脑卒中大国。目前我国现有13亿人口，18岁以上成年人患高血压的有1?郾6亿多人，也就是说平均每8个人中就有1个高血压患者，而且高血压患者以每年新增35

2、0万人的速度增长着。因高血压引发脑卒中致残、偏瘫、痴呆、植物人的人数高达600万人，每年因高血压并发症致死的有322?郾3万人，占我国总死亡人数的41（首位），而迄今为止，高血压只能控制，难以治愈。一、高血压的定义和分类我国目前基本采用了WHOISH最新标准，见下表：二、诊断18岁以上成人在未服降压药的情况下，测量3次非同一日血压，如果收缩压140mmHg及或舒张压90mmHg者即可诊断高血压。三、治疗据国际上大量临床试验结果显示，收缩压每降低1014mmHg或/和舒张压每降低56mmHg，脑卒中危险可减少25，冠心病减少16，总的主要心血管事件减少13，由此可见，积极有效治疗高血压是防治心脑

3、血管病的关键。我国临床研究显示，抗高血压治疗可使脑卒中的发生率减少35%40%，心肌梗死的发生率降低20%25，心力衰竭的发生率减少50，尿毒症的危险减少25。（一）治疗目标1?郾主要目标是将血压降到“正常”或理想水平，对无并发症的一般高血压患者，将血压降到14090mmHg，对伴糖尿病者要13080mmHg，对伴肾脏病患者要求12575mmHg，老年单纯收缩期高血压者可15085mmHg。2?郾同时治疗高血压的危险因素（如高血糖、高血脂、高血尿酸、肥胖等）。（二）降压治疗的策略 依照SELECT治疗的六大要点，即平稳、早期、长期、有效、联合及降低总危险的原则，确定患者的血压靶标值，结合降压药

4、物的优化组合和调脂、抗血小板等药物的联用，以最终达到减少心血管事件、降低病残及死亡率的目的。1?郾平稳降压：即24小时平稳控制血压，能有效地逆转左室肥厚，保护靶器官。2?郾早期降压：已确诊高血压者，要尽早降压达标。对血压处于正常高值的人若再合并有3个以上的危险因素或相关临床疾病时，应在生活方式干预的基础上启动降压治疗，可使心脏事件、脑卒中发生率及全因死亡率均显著降低。3?郾长期降压：高血压是一种慢性病，病程可长达数十年，只有接受长期治疗才能显著减少脑卒中、心梗及其他相关心血管事件的发生，治疗时间越长，其危险降低程度越大。4?郾有效降压：平均收缩压下降2mmHg就可致冠心病死亡危险性降低7，脑卒

5、中死亡危险降低10，其危险性下降的主要决定因素是降压治疗所达靶标值的远近。5?郾联合治疗：当前高血压治疗的主流策略是大多数患者需联合应用2种或多种降压药，以达最佳治疗效果。6?郾治疗所有相关可逆性危险因素：必须同时治疗并存的其他危险因素及靶器官损害才能有效治疗高血压。（三）降压措施1?郾非药物治疗：适用于各级高血压患者，主要是提供健康的生活方式，消除一切不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减低高血压及其他心血管疾病的发病危险，同时服用抗血小板药物，可减少心、脑血管病的致死性和非致死性冠脉事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。健康的生活方式包括以下几方面：（1）合理膳食（低盐：每人盐6克/天；低脂

6、：脂肪占总热量的30以下；限酒：每人白酒1两/天或葡萄酒3两/天）；（2）控制体重；（3）坚持适量有氧运动和体力劳动；（4）戒烟。2?郾降压药物治疗：（1）治疗原则：采用较小的有效剂量以获得疗效又使药物的不良反应不发生或反应最小，如疗效不满意可逐步增加剂量，以求达到最佳疗效；最好应用一天给药一次而能持续24小时平稳降压的药物以防靶器官损害；为使降压效果增强而又不增加不良反应，应采用两种或多种降压药联合治疗。（2）降压药的种类：主要有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB），-受体拮抗剂、受体阻滞剂。四、特殊人群的高血压老年人高血压高血压

7、在老年人中最常见，是心、脑血管病的主要危险因素，也是人类死亡的主要疾病。老年高血压是指年龄60岁达到高血压诊断标准者而称之，大规模流行病学研究显示：高血压与迅速增长的人口老龄化一样，呈增长趋势。65岁以上高血压患者占高血压总人群的23以上，其中部分老年高血压患者是由成年高血压延续而来，表现为收缩压、舒张压均高的混合性高血压，大部分老年高血压患者是与增龄、动脉粥样硬化、血管弹性减退致使收缩压增高，而舒张压不高或降低的单纯收缩期高血压。因此，高血压是老年人最常见的心血管病，如血压控制不好可导致心衰、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、肾衰、主动脉疾病（如夹层动脉瘤等），严重影响着老年人的健康长寿和生活质量，

8、而老年人高血压又有着一定的特殊性。（一）老年高血压的特点1?郾以收缩压增高为主或为单纯收缩期高血压的多，且高血压较顽固，难以控制，脉压差大。老年人的收缩压随着增龄而上升，舒张压在60岁以后可以缓慢下降。这是因为随着增龄，大动脉中层的弹力纤维逐渐减少，管壁中胶原含量增多，钙质沉着明显，内膜纤维斑块形成使动脉管腔变窄，硬度增高、弹性减退，心脏收缩射血时遇到的周围血管阻力增高，使得收缩压升高，而在心脏舒张时，动脉无足够的弹性回缩使舒张压降低或不变，形成脉压差增大。2?郾血压波动大。老年人客观存在着不同程度的器官衰老，使得压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，容易造成血压波动（尤其是收缩压）和体

9、位性低血压，即在体位由低位突然到高位时血压下降明显（20mmHg）造成短暂性脑血供障碍而发生头昏、眩晕、跌倒，甚至晕厥。3?郾并发症多而且严重。老年人常同时合并有高脂血症、高尿酸、糖尿病、肥胖症等疾病，更加速了动脉粥样硬化的进展。加上老年高血压病患者的心、脑、肾等器官均有不同程度的老化和血管硬化，若血压长期控制不理想更加重靶器官的损害，容易并发脑卒中、痴呆、心绞痛、心肌梗死、肾功能不全、间歇性跛行，且后果严重。4?郾假性高血压。由于老年人存在着动脉硬化与动脉粥样硬化，在测血压时普通袖带式测压计的气囊压不住僵硬的肱动脉，使得测出来的血压值高于实际上血管内的动脉压。（二）药物治疗时的注意事项1?郾

10、由于老年患者的脏器衰老而影响到药物在机体内的分布，其代谢率和排泄率均有降低，容易引起药物蓄积而导致严重的不良反应和并发症。为此，应尽量选用小剂量（常规用量的1223），降压疗效好、副作用小、服用方便的长效制剂，避免使用对肝、肾功能有损害的药物。2?郾开始行降压药物治疗时投药的剂量要小，要逐渐降压，先让收缩压降到150mmHg上下，如能耐受可再进一步逐渐降到正常，甚至理想水平。不要求快速降到正常范围，让身体有个逐渐适应、调节过程，以防因快速降压幅度过大导致心、脑、肾等脏器急骤缺血而诱发卒中、心衰、心绞痛、心梗和肾衰，尤其对高龄体弱的患者更要注意。3?郾老年人的心肌收缩力和窦房结功能均有减退，应避

11、免单独使用具有强烈抑制心肌收缩力和影响心脏传导功能的降压药。4?郾老年人的神经系统功能衰退，容易发生药物治疗时的抑郁症，应避免使用作用于中枢神经系统的抗高血压药。（三）老年高血压的治疗1?郾治疗原则：（1）开始用药时从小量起始，密切观察降压幅度和不良反应，为能有效控制血压常需2种或多种药物小剂量联合应用；（2）老年人常同时存在其他慢性病（如慢性支气管炎、糖尿病、高脂血症、风湿病、肥胖、痴呆、抑郁症、消化道疾病等），要注意合理用药情况，避免药物间相互干扰；（3）治疗方案尽量简化、方便，最好应用一天一次给药的长效制剂，以利于24小时平稳降压；（4）尽量不在夜间服用降压药，以防夜间血压过低和心动过慢

12、导致脑血栓形成；（5）尽量避免长时间应用强烈的髓袢利尿剂，以防造成水电解质紊乱；（6）尽量避免应用交感神经节阻滞剂以防发生直立性低血压。2?郾治疗目标：基本同一般高血压的治疗，但下列特殊情况例外。（1）急性脑卒中时，如为脑梗死则血压控制在16018090105mmHg：如系脑出血，血压控制mHg。因在急性期过度降压，有可能加重脑缺血，而导致更严重的后果；（2）颈动脉粥样硬化导致颈动脉狭窄，如单侧颈动脉狭窄70时，收缩压的目标值在130150mmHg；若双侧颈动脉狭窄70，则收缩压的目标值应150mmHg；（3）单纯收缩期高血压者，收缩压的目标值为150mmHg，因对老

13、年人来讲，在过度降低收缩压的同时很可能将舒张压降得过低，而使冠状动脉供血不足，引起心绞痛甚至心肌梗死，容易诱发缺血性脑卒中，因此，希望在舒张压70mmHg的前提下，尽可能将收缩压降至接近140mmHg；（4）老年人由于衰老的原因，压力感受器受损，对血压的波动难以作出迅速而准确的调节，不能耐受短时间内大幅度地降压，否则容易发生心、脑、肾等主要脏器的供血不足而加重靶器官的损害。为此，老年人除非在紧急、影响生命的情况下需快速降压外，一般降压均应从小量开始逐渐增量，原则上对6079岁的老年人可在3个月内逐渐达到目标值，对80岁以上的患者时间更长。如收缩压180mmHg时可先降到160mmHg以下；在1

14、60179mmHg时可先降20mmHg，若能够耐受再进一步降到目标值。3?郾具体治疗：同一般高血压的治疗，包括非药物治疗和药物治疗两方面，但在药物选择上有其特殊性。（1）老年高血压患者常有靶靶器官损害，原则上要求降压药应小量、多品种联合应用。若高血压合并冠心病、稳定型心绞痛者，首选-受体阻滞剂或长效CCB、ACEI、ARB；若合并急性冠脉综合征时首选-受体阻滞剂和ACEI；若合并轻度心衰时选用ACEI和小剂量-受体阻滞剂；若伴重度心衰时则ACEI、-受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与髓袢利尿剂联合小剂量应用；若合并糖尿病或非糖尿病的肾衰时首选ARB或ACEI。（2）由于受体阻滞剂有致体位性低血压的副反应，老年高血压患者慎用。（四）老年高血压的保健老年高血压的保健和身体健康决定有多种因素，世界卫生组织在一项调查报告中说：父遗传因素占15，环境因素占17，医疗卫生因素占8，体育锻炼和心理因素占60，这说明体育锻炼和心理锻