医疗生育参保及报销政策VIP

1、.三、株洲市城镇职工基本医疗保险政策概要.l1、哪些单位（人员）可以参加城镇职工基本医疗保险？哪些单位（人员）可以参加城镇职工基本医疗保险？l 本市行政区域内（暂不包括铁路运输系统和电力系统）的各类企l业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单l位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人l员）。.2、怎样办理城镇职工基本医疗保险参保手续？城镇职工基本医疗保险参保手续？ l(1)(1)参保申请参保申请l 新增医疗保险参保单位以单位为整体参加基本医疗保险，需提供职工花名册（软盘），并附营业执照复印件、组织机构代码证复印件、银行开户许可证、劳动部门认可的合同和上年

2、度单位工资统计报表，新增参保单位及在册职工需参加养老保险并提供名册。到市医保处填写医疗保险单位参保登记表。l（2 2）登记审核）登记审核l 医保处收到医疗保险单位登记表等资料后，对单位所提供的各项资料进行逐一审核，审核完毕后，进行单位参保登记和导入软盘数据，按政策核定缴费基数和缴费金额。l（3 3）发放证卡）发放证卡l 新增参保单位参保缴费后，由用人单位向医保处领取并填写基本医疗保险手册、社会保障卡（医保IC卡），盖章后发放到每个参保职工，作为就医购药的凭证。l（4 4）保险费征缴）保险费征缴l 医疗保险用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的7%。职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收

3、入的2%。用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数，低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。大病医疗互助缴费标准为每年每人120元。市医保处每月对参保单位进行费用核算并征缴，职工个人缴纳部分由用人单位从其本人工资中代为扣缴。缴费方式由参保单位自行选择托收或转帐。.3、城镇职工基本医疗保险参保人员可以享受那些待遇？、城镇职工基本医疗保险参保人员可以享受那些待遇？l l 用人单位办理医疗保险参保手续后，参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的

4、下月起停止享受基本医疗保险待遇，待用人单位和职工补足基本医疗保险本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗待遇。l（1）个人帐户金）个人帐户金l 可用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。l（2）住院费用报销）住院费用报销l 参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金的起付标准为：年度内第一次住院，社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元。年度内二次及二次以上住院，社区卫

5、生服务中心100元、三类收费标准医院400元、二类收费标准医院500元、一类收费标准医院600元。.4、参保人员怎样办理住院及费用报销手续？l（1）市内定点医疗机构住院流程l、参加职工因病确需住院，须持株洲市基本医疗保险手册、医保IC卡、本人身份证到定点医院开具住院通知单，交纳一定押金（个人自付部分）后即可住院。l、住院期间发生的每项医疗费用，医院须填写每日费用清单，由参保人或指定人签字后方可有效。l、参保病人需遵守医保三个目录，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施支付标准，超过三个目录的医疗费用须由个人自付；参保病人自费购药、检查、治疗、医生须在处方上注明自费，并口头告诉参保病人，须征

6、得参保病人同意。l、参保病人办理出院手续时，只需用现金或医保IC卡支付个人自付部分的医药费。.（2）外地就医、报销服务指南l、市外转诊转院结算注意事项、市外转诊转院结算注意事项l 参保职工确需转市外诊治，须由我市二级以上定点医院的医生提出转诊转院理由，填写转诊转院审批表，经科主任签署意见，业务院长审核签字，医院医保科（办）盖章后，报市医保处备案。市外转诊转院的医疗费用先由病人或用人单位垫付。患者出院后携相关资料，于每周星期二到市医保处审核报销。转诊转院至统筹地区外医院住院的，其住院医疗费用先个人自负20%，余下部分按有关政策规定结算。l、外地探亲、出差发生急诊需住院抢救时注意事项、外地探亲、出

7、差发生急诊需住院抢救时注意事项l 参保人员驻外地工作、旅游度假、探亲、出差等在外地发生急诊需住院抢救时，应在急诊抢救入院后3日内（节假日顺延）以电话或电报方式报告市医疗保险处医疗审核科（8681662）。.l、市外转诊转院、异地安置、因公出差、探亲、常驻外地工作人员医疗费、市外转诊转院、异地安置、因公出差、探亲、常驻外地工作人员医疗费用审核报销程序：用审核报销程序：l 、市外转诊转院患者报销时须提供市外转诊转院审批表、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、医保手册、身份证及复印件；异地安置人员异地住院报销时须带有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、住院病

8、历复印件、医保手册、身份证复印件；探亲、因公出差人员在异地住院报销时须带本人单位证明（附出差、探亲报销凭证复印件）、对方户口的复印件或单位证明、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、住院病历复印件、医保手册、身份证及复印件，于每周二到市医保处服务大厅1号医疗审核窗口审核。l 、经审核后到市医保处服务大厅2号结算窗口结算。 l 、参保人到市医保处服务大厅3号财务支付窗口领取医疗费用。异地安置、死亡人员医疗费用以现金支付，需提供领款人身份证复印件，患者身份证复印件，领款人填写领款单交财务负责人及相关领导签字后支出现金。其他人员的医疗费用不支付现金，需报销者本人到华融湘江银行金丰

9、支行开设活期存折，到财务科登记开户情况表，包括报销者身份证号、活期存折帐号、联系人电话及经办人签名。l 、财务科将报销款集中转帐到华融湘江银行金丰支行，由银行分拨到各报销人活期存折上。.5、怎样办理异地安置手续？l、申请办理异地安置人员到市医疗保险处个人帐户科领取“株洲市城镇职工基本医疗保险参保单位异地安置人员申报表（表一）”及“株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员选择医疗保险定点医疗机构登记表”（表二），表一由单位填写好申报人基本信息确认盖章，破产改制企业人员到所在社区盖章。表二由异地安置人员填写，在安置地就近选择三家定点医疗机构并盖章，由当地医疗保险经办机构确认盖章。l、将以上两表、安置

10、地户口本或居民证明原件及复印件、医保手册等资料报市医疗保险处个人帐户科，审核通过后，在医保手册上注明并加盖公章。l、注意事项：l 、异地安置人员申报条件：必须是我市参保的退休职工，户口已迁往安置地或在安置地取得居住证明。l 、安置地和选择的定点医院原则上不得变更。l 、办理异地安置后，其个人帐户卡不能在我市用于购药，个人帐户金在下年度6-7月份返还。l 、异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内（节假日顺延）通知医疗保险经办机构登记备案，其医疗费用先由个人垫付，省外出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到医疗保险经办机构按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算。.五、生育保险政

11、策概要.1、怎样参加生育保险l 用人单位按上年度单位职工工资总额的0.7%缴纳生育保险费，职工个人不需缴纳；l 参加了城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员不需要另外再缴纳生育保险费，可以享受生育保险待遇；l 没有就业的纯居民妇女，到社区按160元/年交纳居民医疗保险费，可享受医保生育待遇。.2、参保人可以享受哪些生育保险待遇l(1)、用人单位参保职工享受的生育保险待遇： 上环、取环、人流、引产等计生费用减半； 产前检查、生育分娩费用减免； 妊娠并发症费用减免； 生育津贴、一次性生育补助金。l(2)、灵活就业人员享受的生育保险待遇： 女性灵活就业人员只能享受产前检查、生育分娩、妊娠并发症的费用减免

12、 男性灵活就业人员配偶无单位且生育第一胎可享受一次性生育补助金。l(3)、参加了城镇居民医保的妇女享受的生育待遇： 生育时，可按平产500元、难产800元、刨宫产1000元的标准直接在定点医院减免生育费用。.3、办事程序及需带资料l(1)、办理株洲市生育保险待遇证的程序：l 女职工（含女性灵活就业人员）怀孕5个月后，由单位、本人或家属带齐4种资料：女方一张一寸照片、身份证复印件、生育证、孕产妇保健手册前来办理待遇证；l 凭待遇证到定点医院减免产前检查、生育分娩费用，到生育科办理生育津贴。l(2)、办理生育津贴程序及所需资料：l 女职工生产完5个月后，由单位或个人携带以下资料：独生子女证原件复印

13、件、生育证原件复印件、夫妻双方身份证复印件、生育保险待遇证原件、婴儿出生证原件复印件、出院诊断证明书原件、生育津贴申请表前来办理，核定好金额后，单位开具往来收据（背面写上开户行、帐号、单位全称）交生育科。.l(3)、办理一次性生育补助金程序及所需资料： 男职工配偶无工作单位且生育第一胎的，生产完3个月后由单位或个人携带以下资料：独生子女证原件复印件、生育证原件复印件、夫妻双方身份证复印件、女方无工作单位证明（由村、居委会出具）、婴儿出生证原件复印件、医院出具的费用发票原件、一次性补助金申请表前来办理，核定好金额后，单位开具往来收据（背面写上开户行、帐号、单位全称）交生育科l(4)、异地生育报销

14、程序及所需资料： 女职工在外地生产完后，携带以下资料：生育保险待遇证、住院发票及清单、婴儿出生证明、出院诊断证明书、商业银行存折号（或带身份证到商行开户）到生育科办理，结算完后将款打入个人存折。l(5)、上环、取环的程序： 单位直接向定点医院开具上环、取环介绍信，女职工持单位介绍信、医保卡直接到定点医院实施手术。l(6)、人流、引产办理程序： 单位向市医保处开具人流、引产证明（介绍信），女职工持单位介绍信、医院病历、结婚证原件、医保卡到医保处生育科转开介绍信，然后再持介绍信、医保卡去定点医院实施手术。.4、生育保险有关政策提示l 上环、取环、人流、引产、产前检查、生育分娩、妊娠并发症的费用都是凭有关证件、资料到定点医院直接减免，个人不到医保处报销。l 单位新增参保人员需要连续缴费6个月后才能