高血压脑出血微创治疗再出血并发症的防治研究

1、高血压脑出血微创治疗再出血并发症的防治研究    摘要：目的总结微创颅内血肿清除术对脑出血的治疗经验，通过方法改进，减少再出血的发生，进一步提高高血压脑出血的治疗水平。方法将132例高血压脑出血患者随机分成对照组和观察组，对照组63例，使用应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针；观察组69例，使用改良步骤和改良工具，放置硅胶管，分别对患者进行微创颅内血肿外引流治疗，并对患者的进步率、显著进步率、治愈率、死亡率和再出血发生率进行统计分析。结果两组患者的再出血发生率和总有效率均有统计学意义(P<0.05)。结论步骤和工具的改良能减少再出血几率是发生，治

2、疗效果优于传统微创。关键词：高血压脑出血；微创；穿刺；再出血中图分类号：11743.3文献标志码：B文章编号：1672-4208(2011)20-0034-04人们对高血压脑出血手术治疗持消极态度，微创颅内血肿外引流术为高血压脑出血治疗开辟了新途径，因该手术能迅速解除脑组织受压，降低颅内压，又有失血少，创伤小、快速、简便、节约人力物力等优点，已越来越多的被临床医生接受而得到广泛应用，近年来临床已取得良好疗效，但该技术穿刺具有一定的盲目性，既不能直视血肿，也不能在直视下避开血管，术者也无法在术中找到出血动脉进行止血，技术操作还需要进一步研究提高，以尽可能拟补这一手术本身的缺陷。再出血是影响该手术

3、预后的关键因素之一，如何降低再出血的发生率，对脑出血微创手术来说尤为重要。再出血概念是指一次高血压脑出血患者出血完全停止后，由于微创穿刺所致或再一次血管破裂出血，是二次行为，以上从时间角度来定义，本文再出血也包括第一次出血停止前和停止后的手术操作导致的出血，也包括手术操作导致另一部位的出血，从空间和时间上进一步完善了再出血的概念。本文从再出血角度深入分析手术操作，并给予改良，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料132例高血压脑出血患者随机分成对照组和观察组，对照组：63例，男37例，女26例，年龄3488岁，平均62，6岁；观察组：69例，男38例，女31例，年龄3876岁，平均57.9岁。

4、两组患者的性别、年龄、出血量(按多田公式计算)无统计学差异。病例选择符合：(1)既往有高血压病史；(2)颅脑CT证实有脑出血；(3)无凝血机制缺陷障碍，无口服肠溶阿司匹林史；(4)无颅内动脉瘤或者脑血管畸形证据或者非可疑患者；(5)基底节出血大于30ml，脑叶出血大于30ml，丘脑出血大于10ml，血肿量计算根据CT，按照多田公式计算。1.2方法依据头颅CT片确定血肿中心在颅骨表面投影位置，避开颅内大血管和功能区，穿刺完成后用尿激酶溶解血肿，引流35d。脑膜后，是由手动缓慢推进入血肿腔，不但深度准确可控，而且对脑组织和血管做到了最小的损害，不同于针钻-体高速旋转进入，对脑组织和血管破坏极大，直

5、接对血管造成毁灭性破坏甚至将血管卷入钻头抽离脑组织而断裂出血。血管卷入钻头抽离脑组织而断裂出血。所用手钻快而省力，钻通颅骨需要数秒至15S之间，轻松完成，不会使手腕、手指因受震动或者用力过大时问过长而颤抖，使下一步的精细动作受到影响。本实验一系列步骤和工具的组合，使手术完成顺利、迅速，能为整个手术节约数分钟甚至十分钟以上的时间，时间的缩短，除了为患者争取了降颅压的宝贵时间外，能减少了手术对患者恶性刺激的时间，减少了意外情况发生，如血压过高，患者突然不配合等，导致再出血的几率的增加。1.3疗效评价方法根据患者术前及术后30天神经功能缺损评分标准评定结果分为5级，1级为治愈：功能缺损评分减少911

6、00，病残度O级；2级为显著进步：功能缺损评分减少4690，病残度13级；3级为进步：功能缺损评分减少1845；4级为无进步：功能缺损评分减少或增加在18以内；5级为死亡以13级计算总有效率，并观察2组再出血发生率。1.4统计学处理统计分析使用SPSS15.0软件实现。两组患者治疗效果比较，为有序分类变量，采用Mantel-Haenszel chi-square检验(统计指标因此改变)，P<0.05其差别有统计学意义。两组患者总再出血发生率比较，采用采用x2检验，结果P<0.05有统计学意义。2结果两组患者经治疗1月，治愈率、显著进步率、进步率、总有效率、死亡率、再出血发生率两组均

7、有统计学差异，见表1、2。3讨论长期以来，对高血压脑出血的治疗以挽救生命作为宗旨，通常是在内科治疗无效时采用外科手术治疗，传统的开颅手术创伤大、时间长、失血多、需全麻，引起的损伤水肿反应重，疗效差，病死率居高不下。手术的创伤导致人为的造成患者病情加重，以往的文献报道多认为高血压脑出血的内科保守治疗优于外科手术治疗，或者疗效相似；故而人们对高血压脑出血手术治疗持消极态度。而近年来微创颅内血肿清除术在临床的应用为脑出血的治疗开辟了新的方法，其相关报道和文献也层出不穷，普遍认为该手术缩短了手术时间，是一种安全迅速解除脑组织受压，降低颅内压，减轻脑水肿，又有失血少、创伤小、快速、简便、节约人力物力、术

8、后患者意识恢复快、治疗有效率高、病死率低等优点，越来越被广大临床医生所接受。笔者认为，目前的手术方法还不够成熟，需要进一步研究改进。3.1手术中再出血的病变基础长期高血压可导致脑内小动脉损害，深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性，以及动脉粥样硬化、血管弹性变差，这些改变首先侵及动脉中层，逐渐形成小动脉瘤或微夹层动脉瘤，导致破裂出血。由于微创穿刺治疗高血压脑出血，只能暂时清除脑内血肿腔的血液，未从根本上消除患者的发病基础，容易导致新的出血，同时原破裂血管处形成血栓不牢，早期血肿壁尚未形成，以及血肿周围脑组织于血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管容易破裂所致二次出血

9、，血管病变基础的存在，加上颅内因出血导致颅内压不均衡产生递变内应力等因素的影响，致使手术操作过程中，血管极易受器械锐性、钝性损伤出血，尤其钻颅骨产生的震动，对于存在压力递变内应力的脑组织、脑血管产生极大的破坏作用，也会因为破坏血管再出血，患者的恐惧、烦躁患者的躁动和突然用力反抗致使颅内压、血压的骤然变化，血肿排除后的压力降低，血肿压迫使病变血管出血自止的作用减弱或者消失，均是导致再出血的因素。3.2为防止再出血，对手术操作的要求穿刺原则上选择血管稀少的区域、最短的途径和非功能区，靶点应该定为血肿中心偏外一些，具体可用假想血肿完全清除脑组织复位后的潜在血肿腔中点为最佳目标，深度不可超越此点，刺入

10、过深，往往引起原出血点部位的致密血肿，使之活动，导致原出血部位二次继续出血，甚至直接损伤出血部位的血管引起出血。减少不必要的锐性损伤，比如骨渣进入颅内会对脑血管、脑组织产生锐器损伤。严禁硬脑膜剥离导致硬膜外渗血，严禁硬脑膜和引流管吻合无张力导致硬脑膜破碎边缘出血、渗血。严禁使用平头穿刺针或者穿刺管刺入颅内，防止血管被推拉移位过度导致血管痉挛甚至断裂出血。穿刺针或者管刺入颅内的速度不宜过快，速度快，冲量大，对血管破坏重，造成出血几率增加。穿刺针或者管刺入颅内，严禁高速旋转进入，其对接触的血管会造成毁灭性打击。操作手术时间要短，减少对患者刺激的时间，缩短刺激患者引起紧张导致血压升高的时间，同时减少

11、患者烦躁突然出现不配合等意外情况的发生的几率，从而减少再出血几率。测量准确，实际操作要严格无偏差与设计穿刺路线穿刺一次成功，尽可能不调管，即使调管，必须沿原方向拔出管后重新刺入，严禁颅内直接调整方向。操作精细，准确，穿刺点用两种以上的方法定位，防止系统误差，多次测量可以减少测量误差，数据要求填表，并在手前手、术中反复校对。血肿抽吸一定量少，可在不同时间多次抽吸，以自行流出为主，抽吸用玻璃注射器或者用软管本身的弹力，禁止用一次性塑料注射器，因为塑料注射器活塞为橡胶，静止和滑动摩擦系数变化大，导致内部负压手动控制不稳，易造成压力骤然变化引起出血。要求一旦发生患者不可控的头部突然摆动，要做到器械和头

12、部运动的同步，防止器械在颅内发生摆动。而传统的钻均是用两只手操作，助手固定头部，患者的头部动了后术者才发现，此时已经发生了钻体在颅内的摆动，助手给主刀传递信息根本没有时间。器械数据读数可信，在操作过程中无变化，例如受力拉长硅胶管其刻度读数偏小，容易造成置管过深引发新的出血；反复旋转活动的钻体会引起固定旋钮松动，也会引起穿刺过深。术后保持引流管通畅是保证引流效果的关键引流管引流袋防烦躁设计固定，患者突然坐起或者站起，不会拔出引流管。3.3其他注意事项准备工作，询问患者是否有口服阿司匹林等药物；是否有血液病；急查血常规和凝血系统。对清醒的患者，术前要进行心理干预，减少对患者的刺激，并取得患者的配合

13、；对于烦躁的患者，术前给予镇静；稳定患者血压，收缩压要不高于180mmHg(1mm Hg=0.133kPa)；根据患者情况给予止血药；术前术后减少患者搬动，如患者必需搬动，则要保证正确的搬动姿势，原则上应有34人同时进行，动作要一致，防止患者反射性用力。手术时机选择，现一般认为发病6h之内部分出血尚未停止，出血后612 h进行微创抽吸的时间是降低病死率，提高生存质量的最佳时机，太早因出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加，而太迟则会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数目增加而导致病死率和致残率上升。术后继续心理干预，烦躁患者继续镇静。营养支持，患者颅内出血，消化道出

14、血，均会消耗凝血因子，给予充分的能量、营养和维生素，能保证机体需要。保持呼吸道通畅，减少患者咳嗽，必要时气管切开护理。保持大小便通畅，防止膀胱充盈引起烦躁和便秘引起的用力。恶心呕吐的患者，给予止吐，进食，必要时插胃管减压。防止膀胱冲洗不当、输液反应等医源性诱因的发生。防止癫痫发作。对于顽固性呃逆患者，给予积极治疗。3.4再出血的治疗局部使用肾上腺素冰盐水，静脉应用止血药，一般效果较好，如效果差，则需要开颅清除血肿并止血等。对于非高血压脑出血(动脉瘤、血管畸形或有凝血障碍者等)患者，应考虑外科开颅手术清除血肿并止血。综上所述，微创治疗高血压脑出血，除了一般的注意事项外，应重视手术操作步骤，为减少再出血这一并发症，必须从头皮、颅骨外板和板障、颅骨内板、硬脑膜、皮层血管和脑组织分成不同的步骤并应用相应的工具严格操作，尽可能消除增加损伤血管的因素，减少术中头皮、颅骨的出血，保护颅内血管，减少颅内血管的损伤几率，防止出血动脉端血栓脱落，减少血肿腔内血肿硬块的活动，从而减少颅内再出血的几率，防止这一严重并发症的发生。 &#