颈椎间盘突出脑动脉硬化.总结

1、主诉：反复头晕伴颈部疼痛三年余、加重5天。现病史：患者近三年来无明显诱因出现反复非旋转性头晕、头晕时常伴有头痛、颈项疼痛、颈肌痉挛、活动受限等症状。常因扭头、转颈诱发眩晕或上述行为致使头晕加重。休息后往往能减轻或缓解。头晕时无旋转感、无恶心呕吐，有时感觉胸闷、心悸。门诊拟 “头晕查因 ”收院。患者近月来感觉腰骶部酸麻、疼痛。患者发病以来，无发热畏寒，腹痛、腹泻。 “经常失眠、记忆力下降 ”。胃纳、精神一般，大小便正常。既往史：既往有高血压病史， 否认有 “糖尿病 ”、“冠心病 ”、“高血压 ”等病史， 否认 “肝炎”、“结核 ”、“伤寒 ”“痢疾 ”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输

2、血史，无性病冶游史，预防接种史不详。个人史：在原籍出生长大，无异地久居史，无疫源接触史，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史，无冶游史。婚育史：未婚。家族史：家族中无相关疾病病史，否认家族中有传染病及遗传病史。体格检查体温： T36.5 ， P70次/ 分， R20次 / 分， BP： mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自动体位，检查合作。全身皮肤红润有光泽、粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结不肿大。头圆颈正，C4/5/6 椎体按压疼痛，按压肩部酸痛胀痛 ; 背部肌肉发紧、 较僵硬感，全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。两眼睑无浮肿，双眼对称，结膜无充血及出血，巩膜无黄染，双侧

3、瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛。鼻腔无畸形及阻塞，无分泌物及血迹，各鼻窦区无压痛。唇无发绀、苍白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡、出血点及假膜，扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。颈部对称，柔软， C、 C 、C椎体压痛，无静脉怒张及异常血管搏动；气管居中，甲状腺不大，无结节，无震颤及血管杂音；胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，呼吸运动两侧相等，呈胸腹式呼吸，语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感，叩诊音正常，双肺呼吸音正常，无增强或减弱，未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5肋间锁骨中线内侧 1cm处触及，搏

4、动范围 1.5cm，无抬举性冲动， 心前区无细震颤及心包磨擦感，心界不大，心率 70 /min ，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音；腹壁平软，无静脉曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及，肝、脾、肾区无叩痛，肠鸣音正常3 4次 /min ，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音；外阴及肛门外生殖器未查； 脊柱及四肢无畸形， 无压痛，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇征、尼格征阴性。辅助检查 :暂缺入院诊断： 1、颈椎间盘突出？2、脑动脉硬化？医生签名：首次病程记录 2015 - 11

5、- 3013 ：30患者因 “反复性头晕三年多、 加重 5天”于今天来院就诊， 拟“头晕查因 ”收入本科室。(一) 病例特点：1 、老年男性，慢性病程。2 、 现病史：患者近年来无明显诱因出现反复性头晕、头晕时常伴有头痛、颈项疼痛、颈肌痉挛、活动受限等症状。常因扭头、转颈诱发眩晕或上述行为致使头晕加重。休息后往往能减轻或缓解。头晕时无旋转感、无恶心呕吐，有时感觉胸闷、心悸。门诊拟“头晕查因 ”收院。患者近月来感觉腰骶部酸麻、疼痛。患者发病以来，无发热畏寒，腹痛、腹泻。 “经常失眠、记忆力下降 ”。胃纳、精神一般，大小便正常。3 、既往史：患者有 “高血压 ”病史。否认有 “糖尿病 ”、“冠心病

6、 ”、等病史，否认 “肝炎 ”、“结核 ”、等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。4 、入院体检： T36.5 ， P70次 / 分， R20次/ 分，BP：14580mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自动体位，检查合作。全身皮肤红润有光泽、粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结不肿大。 头圆颈正，双眼对称、眼睑无浮肿，结膜无充血及出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏，患有 C4/5 C6/7椎旁按压疼痛，按压肩部酸痛胀痛 ; 背部肌肉发紧、僵硬。心肺叩、听无异常，心率 70次/ 分律齐。肝脾肋下未触及，腹软、无压痛及反跳痛，肠鸣音

7、 3-4 次/min 。脊椎、四肢无畸形，肌力、肌张力正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：暂缺(二) 诊断及鉴别诊断：1 、诊断： 1）、颈椎间盘突出？ 、 2 ）、脑动脉硬化？诊断依据：老年男性，头晕、头痛，经常失眠。年来颈项部疼痛， 颈部僵硬感、活动受限、颈部肌痉挛、颈活动困难等。头部常偏向一侧，抬头、低头、旋转困难。双肩发沉 ; 肩部酸痛胀痛 ; 背部肌肉发紧、发僵，活动后或者按摩后好转，劳累和受寒背部不适症状加重。 C4/5/6 按压疼痛，按压肩部酸痛胀痛 ; 背部肌肉发紧。2、鉴别诊断：与颈椎结核病鉴别。CT有诊断和鉴别意义。(三) 诊疗计划1 、完善各项相关检查。2 、疏通血管、改善微循环、营养骨细胞等治疗。3 、对症、支持、物理疗法。医生签名：书是我们时代的生命 别林斯基书籍是巨大的力量 列宁书是人类进步的阶梯 高尔基书籍是人类知识的总统 莎士比亚书籍是人类思想的宝库 乌申斯基书籍 举世之宝 梭罗好的书籍是最贵重的珍宝 别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们成为宇宙的主人 巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂 卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远 普希金人离开了书，如同离