气管插管术、经皮穿刺气管切开术及护理

1、2022-3-71南华大学附属第一医院急诊部2将一特制的气管导管经声门置入气管的技术称为气管内插管气管内插管用具31. 心跳呼吸骤停。 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、 呼吸抑制或准备上呼吸机者。3. 因排痰无力气管内积有大量分泌物或喉头水肿等致呼吸道严重阻塞。4.昏迷、外伤和大手术须保证呼吸道通畅或实施吸入麻醉者。适适 应应 症症气管插管术4 无绝对禁忌症，但有喉头水肿、急性咽喉炎、喉头粘膜下血肿，颈椎骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，应禁用或慎用。禁禁 忌忌 症症气管插管术5 根据插管的途径，气管内插管可分为进口腔和经鼻插管；亦可根据插管时是否使用咽喉镜显露声门，可分为明视插管和盲探插管。但临床急救

2、中最常用的是经口明视插管术，其步骤为： 方方 法法气管插管术61.患者仰卧，头后仰，抬下颌，使口、鼻、咽部和气管成一直线。经口明视插管术的步骤气管插管术72. 推开下唇及下颌，开启口腔，将咽喉镜沿右侧口角置入，将舌体向左侧推开，显露悬雍垂，沿舌背自然曲度慢推镜片使其顶端抵达舌根，即可暴露会厌。经口明视插管术的步骤气管插管术8 进镜时注意以手腕为支撑点，千万不要以上门齿作为支撑点。经口明视插管术的步骤气管插管术93. 弯形镜片顶端应放在舌根与会厌之间，向上向前提起镜片即可显露声门。经口明视插管术的步骤气管插管术10 直形镜片顶端应放在会厌喉面后壁，须挑起会厌才能显露声门。经口明视插管术的步骤气管

3、插管术11经口明视插管术的步骤气管插管术12气管插管术134. 将带有金属引导丝的气管导管弯成合适曲度，右手持气管导管沿喉镜凹槽送入，至声门时轻旋导管导管进入气管内（距声门成人 4 6 cm , 儿童2 3 cm），取出管芯，安置牙垫，拔出喉镜。经口明视插管术的步骤气管插管术14气管插管术15 用胶布把导管和牙垫固定在 一块，并固定于口部四周皮肤。6. 向导管气囊注入 3 5 ml 空气，使导管与气管壁密闭。经口明视插管术的步骤气管插管术167. 听两肺呼吸音是否对称，以确认导管位于气管内并在左右主支气管以上。经口明视插管术的步骤气管插管术171. 术前做好各项准备工作，如 喉镜、导管、金属引

4、导丝、吸引器、镇静剂和肌松剂等。清醒患者还应做好解释工作。2. 咽喉反射过渡活跃，影响插 管者，可行表面喷雾麻醉后再插管。3. 意识障碍而躁动不合作者，可用安定 10 20 mg 或硫喷妥钠 100 200 mg ，待肌肉松弛后插管。气管插管术18 金属引导丝的前端不能突出 气管导管前端开口，以距离开口处 2 cm 为宜，以免金属引导丝刺伤软组织。5.气管导管不能插的过深，以免滑入一侧主支气管（特别是右侧主支气管），如两侧呼吸音不对称，可适当将气管导管退出少许，调整气管导管的深度，直到两侧呼吸音对称为止。 气管插管术19 气囊每 4 6 小时放气一次， 5 10 分钟再注入。防止气管粘膜缺血坏

5、死。 7. 导管保留时间一般不超过一周，若病情无改善应考虑气管切开。气管插管术20护护 理理1.做好准备工作，配合医生做好气管插管术，插管前先吸尽口腔及气道内的分泌物以及给氧。 2.导管插入气道固定后，要测量并记录外留长度，若外留部分变长，说明导管有部分脱出，相反，外留部分变短，说明导管有下滑，应及时退出，一般易滑入右侧主支气管，要严格交接班。3.插管后要经常给病人翻身，拍背，及时吸痰，确保呼吸道通畅，吸痰过程中严格遵守无菌操作原则，预防继发感染。 气管插管术21护护 理理4.加强气道湿化 气管内按时滴入生理盐水加抗菌素.糜蛋白酶等配成的稀释液，每日常规雾化吸入两次或按医嘱应用，以保持呼吸道湿

6、润，防止痰液干燥结痂，不易吸出。5.气囊的护理 气囊充气量的多少直接影响粘膜损伤的程度，所以充气要适宜，气囊内压力应控制在既能有效封闭气管，又不至于使气管内血液供应受到影响，一般注气35比吃 毫升为宜。为防止气囊长期压迫气管粘膜引起缺血坏死，应46小时放气一次，每次510分钟再注入，放气前应吸尽口腔的分泌物。鼻饲饮食的时候应注意把气囊充气，抬高床头1530度，以防止反流引起误吸和窒息。气管插管术22护护 理理6.拔管前后的护理 对气管插管者，于拔管前充分湿化气道，叩背，吸引鼻腔，口咽部分泌物，放空气囊，再充分吸尽气道内分泌物，嘱患者深呼吸，吸气时将导管拔出，也可在拔管时将吸痰管 插入导管内，以

7、便边拔管边吸痰，必要时再行鼻.口腔吸引.吸氧及雾化吸入，此时应注意有无声音。气管插管术23并并 发发 症症1.损伤。 2.循环紊乱：有高血压.心率增快等。3.导管阻塞。4.吸痰所致的低氧血症。5.肺炎。6.喉头痉挛.气管塌陷导致呼吸道梗阻。7.喉及声门下水肿。8.经鼻插管术后并发症：鼻孔溃烂.鼻中隔穿孔.鼻孔狭窄.副鼻窦炎等。气管插管术2022-3-724 25经皮气管切开术 同气管内插管术，或气管同气管内插管术，或气管内插管术时间超过内插管术时间超过 1 1 周仍需长周仍需长期保留人工气道者。期保留人工气道者。26|绝对禁忌症1.气管切开部位切开前已经有感染存在。2.气管切开部位有肿瘤存在。

8、3.气管切开部位有不明原因的皮肤色素沉着。4.儿童及躁动不配合的患者。经皮气管切开术27|相对禁忌症1.1.甲状腺明显肿大。甲状腺明显肿大。2.2.气管切开部位有陈旧性手术疤痕。气管切开部位有陈旧性手术疤痕。3.3.有出血倾向或出血性疾病。有出血倾向或出血性疾病。经皮气管切开术28 采用采用 SIMS PORTEX SIMS PORTEX 公司提供的经皮穿刺气公司提供的经皮穿刺气管切开套，盒内配有管切开套，盒内配有手术刀片、手术刀片、带套管的带套管的特制穿刺针、特制穿刺针、注射器、注射器、导引钢丝、导引钢丝、塑料塑料扩张管、扩张管、特制带孔扩张钳、特制带孔扩张钳、各种型号的气各种型号的气管套管

9、管套管经皮气管切开术29 1.1.患者仰卧，头后仰，用枕头垫入肩胛部使患者仰卧，头后仰，用枕头垫入肩胛部使之抬高之抬高 5 5 10 cm 10 cm ，先做经口明视气管内插管，先做经口明视气管内插管术。然后抬下颌，使甲状腺软骨、环状软骨和气术。然后抬下颌，使甲状腺软骨、环状软骨和气管环充分暴露。穿刺点选择为第一、第二气管环管环充分暴露。穿刺点选择为第一、第二气管环或第二、第三气管环之间的间隙，做好标记。或第二、第三气管环之间的间隙，做好标记。经皮气管切开术30 2.2.穿刺点常规皮肤消毒、铺无菌孔巾，局穿刺点常规皮肤消毒、铺无菌孔巾，局部侵润麻醉。部侵润麻醉。 3.3.在穿刺点用手术刀片横向

10、切开皮肤（图在穿刺点用手术刀片横向切开皮肤（图 4 4），长度为），长度为 1.5 1.5 2.0 cm 2.0 cm ，将气管导管逐，将气管导管逐渐退至靠近声门。渐退至靠近声门。经皮气管切开术31 4.4.用注射器抽取生理盐水用注射器抽取生理盐水 3 3 5 ml 5 ml ，针，针尖稍向下指向所选气管环之间的间隙缓慢穿刺，尖稍向下指向所选气管环之间的间隙缓慢穿刺，待有落空感后停止进针，回抽如有连续气泡（或待有落空感后停止进针，回抽如有连续气泡（或有痰性分泌物）冒出说明已经穿入气管，保留并有痰性分泌物）冒出说明已经穿入气管，保留并固定套管，退出注射器针管（图固定套管，退出注射器针管（图 5

11、5）。）。经皮气管切开术325.5.将导引钢丝沿套管穿入气管，上下抽动感觉无将导引钢丝沿套管穿入气管，上下抽动感觉无阻力后方可退出套管，将导引钢丝保留在气管内阻力后方可退出套管，将导引钢丝保留在气管内（至少（至少 10 cm 10 cm ）（图）（图 6 6）。）。6.6.将塑料扩张管沿导引钢丝缓慢插入皮下，上下将塑料扩张管沿导引钢丝缓慢插入皮下，上下摆动扩张皮下组织、肌层和气管环之间的间隙，摆动扩张皮下组织、肌层和气管环之间的间隙，最后插入气管（图最后插入气管（图 7 7）。）。经皮气管切开术337.7.反复扩张几次以后，退出塑料扩张管，将特制反复扩张几次以后，退出塑料扩张管，将特制带孔扩张

12、钳沿导引钢丝缓慢插入皮下、肌层和气带孔扩张钳沿导引钢丝缓慢插入皮下、肌层和气管环之间的间隙，做左右扩张动作，钝性分离组管环之间的间隙，做左右扩张动作，钝性分离组织，然后往下顺着气管方向插入气管，再做左右织，然后往下顺着气管方向插入气管，再做左右扩张动作，这时可感觉有气流喷出，扩张完毕扩张动作，这时可感觉有气流喷出，扩张完毕（图（图 8 8、 9 9、 1010、1111、1212）。）。经皮气管切开术348.8.退出特制带孔扩张钳，将气管套管（带管芯）退出特制带孔扩张钳，将气管套管（带管芯）沿导引钢丝缓慢插入皮下组织、肌层和气管环之沿导引钢丝缓慢插入皮下组织、肌层和气管环之间的间隙，最后插入气

13、管，有气流喷出后说明气间的间隙，最后插入气管，有气流喷出后说明气管套管已插入气管，退出管芯。管套管已插入气管，退出管芯。9.9.向气管套管气囊注入空气向气管套管气囊注入空气 3 3 5 ml 5 ml ，常规，常规固定气管套管，退出导引钢丝（图固定气管套管，退出导引钢丝（图 1313）。）。经皮气管切开术35 注注 意意 事事 项项（一）摆体位时要使可选定穿刺点（一）摆体位时要使可选定穿刺点充分暴露，穿刺点定位一定要准确，充分暴露，穿刺点定位一定要准确，做好标记。做好标记。（二）扩张分离动作要轻柔，避免（二）扩张分离动作要轻柔，避免损伤导引钢丝。损伤导引钢丝。（三）特制带孔扩张钳沿导引钢丝（三

14、）特制带孔扩张钳沿导引钢丝缓慢插入皮下后只能做左右扩张动缓慢插入皮下后只能做左右扩张动作，严禁上下摆动将导引钢丝弯曲作，严禁上下摆动将导引钢丝弯曲于气管前的皮下组织（图于气管前的皮下组织（图 1414）。）。（四）整个钝性分离过程必须保证（四）整个钝性分离过程必须保证导引钢丝上下抽动自如，确保钢丝导引钢丝上下抽动自如，确保钢丝在气管内，避免钢丝扭曲打结。在气管内，避免钢丝扭曲打结。（四）手术过程中应根据情况经常（四）手术过程中应根据情况经常抽吸气管内分泌物，保证气道通畅。抽吸气管内分泌物，保证气道通畅。经皮气管切开术36术术 后后 护护 理理1.1.生命体征的观察生命体征的观察 气管切开术后，

15、体温的增高，除原有炎症病气管切开术后，体温的增高，除原有炎症病变外，需注意切口感染及肺部并发症。在气管切变外，需注意切口感染及肺部并发症。在气管切开，解除呼吸道梗阻或行机械通气后，血压开，解除呼吸道梗阻或行机械通气后，血压. .脉搏脉搏. .心率可能随病情的好转而稳定，如果仍不稳定，心率可能随病情的好转而稳定，如果仍不稳定，或恶化者，则可能病情危重，但需排除治疗护理或恶化者，则可能病情危重，但需排除治疗护理上不妥所造成的原因。气管切开术后，更应该注上不妥所造成的原因。气管切开术后，更应该注意呼吸的变化，呼吸困难的缓解程度，是气管切意呼吸的变化，呼吸困难的缓解程度，是气管切开抢救病人是否有效的依

16、据。呼吸时有无痰鸣音。开抢救病人是否有效的依据。呼吸时有无痰鸣音。如为分泌物所致，应及时吸尽。如为分泌物所致，应及时吸尽。经皮气管切开术37术术 后后 护护 理理 2.体位 气管切开后，宜取平卧位，可在颈下垫一薄枕，使颈伸展，头部位置不能过高或过低，防止内套管角度变化太大，而压迫损伤气管内壁，对不能自理的病人应常翻身.拍背，每24小时一次，同时，长期卧床病人需做好皮肤护理，减少并发症的发生。3.创口护理 术后 切开部位一但有血痂或渗出，内分泌物污染创口，应及时换药处理，至少每日更换创口纱布一次，保持创面皮肤清洁与干燥防止切口感染，必要时酌情要用抗生素。经皮气管切开术38术术 后后 护护 理理

17、4.保持气道通畅 病人床边备有吸引装置，及时吸痰或擦去咳出的分泌物。对清醒的病人做好心理护理和解释工作，解除思想顾虑，以取得病人的配合。注意观察并记录吸引物的量及性状改变。吸痰时应无菌操作，吸气管内的导管应与鼻.口咽部的导管分开，一次吸痰时间不能超过15秒，插入气管内深度至少15，边退边吸，吸痰管内径不能超过套管内径1/2，吸痰的压力不能过高，经常检查两肺呼吸情况。5.气道湿化 气道湿化见气管插管术后护理，另外，为 防止污染，一般切开病人可用24层纱布覆盖，或应用人工鼻。经皮气管切开术39术术 后后 护护 理理6.气囊护理见气管插管术后护理。7.吸氧 绝对不能用鼻导管放入气管套管内给氧，这样可能造成气道阻塞，可用一次性头皮针