农村孕产妇住院分娩补助经费四联单_第1页
农村孕产妇住院分娩补助经费四联单_第2页
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文档简介

1、附件2农村孕产妇住院分娩补助经费四联单（供参考）医疗卫生机构名称:编号:孕产妇姓名/ /户主名分娩时间年 月曰住院分娩补助卡编号分娩方式阴道产O剖宫产O产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额新农合报销金额县项目办盖章矢疗卫生机构盖章补助人或家属补助及报销总额签名自费项目金额医疗机构费用差额年 月日年 月日年 月曰个人付费合计分娩限价家庭住址乡村组注：此联由县项目办保存（第四联）医疗卫生机构名称：编号:孕产妇姓名/ /户主名分娩时间月 日住院分娩补助卡编号分娩方式阴道产O剖宫产O产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额新农合报销金额县项目办盖章矢疗卫生机构盖章补助人或家属补助及报销

2、总额签名自费项目金额医疗机构费用差额年 月日年 月日年 月曰个人付费合计分娩限价家庭住址乡村组注：此联由医疗机构保存（第三联）医疗卫生机构名称：编号:孕产妇姓名/ /户主名分娩时间日住院分娩补助卡编号分娩方式阴道产O剖宫产O产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额新农合报销金额县项目办盖章矢疗卫生机构盖章补助人或家属补助及报销总额签名自费项目金额医疗机构费用差额年 月日年 月日年 月曰个人付费合计分娩限价家庭住址乡村组J.注:此联由新农合经办机构保存(第二联)医疗卫生机构名称：编号.年 月日孕产妇姓名/ /户主名分娩时间年 月日住院分娩补助卡编号家庭住址乡村组分娩限价分娩方式阴道产O剖宫

3、产O产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额新农合报销金额县项目办盖章矢疗卫生机构盖章补助人或家属补助及报销总额签名自费项目金额医疗机构费用差额年 月日年 月日年 月曰个人付费合计注：此联由补助对象保存(第一联)说明：1 1 住院总费用：住院分娩的所有医药费用合计。2 2.农村孕产妇住院分娩补助金额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额。3 3.新农合报销金额：按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用。4 4.补助及报销总额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额与按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用之和。5 5.自费项目金额：在新型农村合作医疗制度报销范围之外的费用。6 6.医疗机构费用差额：在农村孕产妇住院分娩基本服务项目范围之外，新型农村合作医疗制度报销范围之内的费用。7 7.个人付费合计：个人承担的住院分娩费用。8 8.表中逻辑关系：(1)住院总费用= =农村孕产妇住院分娩补助金额 + +新农合报销金额+ +个人付费合计;(2)补助及报销总额=

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