循证护理最新版本

1、.多发性结肠息肉患者围手术期营养支持的循证护理. 一一. .循循证证护护理理概概念念.题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。循证护理循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、病人需求相结合获取实证，作为临床护理依据的过程（即以有价值、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最佳的护理。）.必须是可探知的和可认同的必须是可以被公众了解的现象必须是获得公众认同和接受的事实或原则题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。实证.题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红

2、。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。二三大要素三大要素可利用的最适宜的护理研究护理研究依据依据护理人员护理人员的个人技能和临床经验的实际情况、价值观和愿望.题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。三.实施步骤实施步骤 确立问题确立问题：将实际工作中的信息需求转换为确切的结构化的提问 寻求实证寻求实证：将精确的问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据 评价证据评价证据：批判性评价研究证据的有效性和可操作性 应用证据应用证据：根据临床专家和病人的意见决定是否将最好的证据用于护理计划 检测实证结果检测实证结果：通过自我反应、病人和同行的评估来评价其效果.

3、一、一、本查房主要解决两个问题本查房主要解决两个问题 1 1、了解家族性多发性结肠息肉病、了解家族性多发性结肠息肉病 2 2、通过查新检索，客观的找出问题、依据和措施、通过查新检索，客观的找出问题、依据和措施，对围手术期营养支持的护理进行循证，对围手术期营养支持的护理进行循证绝绝句句漫漫兴兴肠断春江欲尽头， 杖立徐步立芳洲。 癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。.二、病情介绍二、病情介绍 1 、 家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，与自发性基因突变有关，好发于青年。一性疾病，与自发性基因突变有关，好发于青年。一般般15152525岁青春期开始出现临床

4、症状，岁青春期开始出现临床症状，3030岁左右最岁左右最为明显。病因不详，与肠壁的先天缺损、慢性刺激为明显。病因不详，与肠壁的先天缺损、慢性刺激、慢性炎症如慢性溃疡性大肠炎、血吸虫病感染或、慢性炎症如慢性溃疡性大肠炎、血吸虫病感染或痢疾有关。肠内布满息肉状腺瘤，开始只有少数息痢疾有关。肠内布满息肉状腺瘤，开始只有少数息肉以后进行性增加大小不一腺瘤无蒂呈半球形少数肉以后进行性增加大小不一腺瘤无蒂呈半球形少数有蒂或呈绒毛状分布常密集排列有时呈串有蒂或呈绒毛状分布常密集排列有时呈串, ,总数大总数大于于100100枚枚, ,可见于全结肠或直肠可见于全结肠或直肠, ,具有很高的癌变倾具有很高的癌变倾向

5、，统计表明有向，统计表明有40405050的病例可转变为腺癌。的病例可转变为腺癌。此病的严重性在于癌变，而且癌变常不限于一处，此病的严重性在于癌变，而且癌变常不限于一处，为多中心为多中心1 1。该病早期可完全无症状，出现症。该病早期可完全无症状，出现症状的年龄平均约状的年龄平均约2020岁左右；其临床表现亦主要是大岁左右；其临床表现亦主要是大便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外，患者的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外，患者还可有不同程序的腹部不适，以及疲乏、无力、消还可有不同程序的腹部不适，以及疲乏、

6、无力、消瘦、体重减轻，全身营养不良等全身症状。本病一瘦、体重减轻，全身营养不良等全身症状。本病一经确诊以早手术为宜。经确诊以早手术为宜。 绝绝句句漫漫兴兴肠断春江欲尽头， 杖立徐步立芳洲。 癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。. 2 2、人体的基本营养代谢从治疗的角人体的基本营养代谢从治疗的角度：度： 蛋白质、能量代谢最重要。手术、蛋白质、能量代谢最重要。手术、创伤后三大营养素的代谢特点：能量代创伤后三大营养素的代谢特点：能量代谢增高、蛋白质（谢增高、蛋白质（AAAA）分解代谢加速、）分解代谢加速、糖代谢紊乱、脂肪动用加快，体重减轻。糖代谢紊乱、脂肪动用加快，体重减轻。手术后伤口愈合的好坏、伤口愈

7、合的时手术后伤口愈合的好坏、伤口愈合的时间、手术后并发症间、手术后并发症 的发生、康复期的的发生、康复期的长短都与机体的营养状况、免疫功能等长短都与机体的营养状况、免疫功能等有着密切的关系。有着密切的关系。 营养支持营养支持(NS):(NS):指在饮食摄入不足指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。因补充或提供维持人体必需的营养素。因此，为提高病人承受手术能力和术后治此，为提高病人承受手术能力和术后治疗效果，理应在围手术期着力改善和纠疗效果，理应在围手术期着力改善和纠正病人的营养和免疫情况正病人的营养和免疫情况。 题题

8、城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.病历资料病历资料 , ,男男,23,23岁岁, ,因因“间断性便血五年间断性便血五年”于于20092009年年2 2月月2424日由门诊拟日由门诊拟“肠蕈肠蕈” “大肠多发性息肉病大肠多发性息肉病”收住入院。收住入院。入院生命体征入院生命体征：T37.3 P92T37.3 P92次次分分 R19R19次次分分 BP103/67mmHgBP103/67mmHg 身高：身高：173cm 173cm 体重：体重：53kg53kg BMI=17.709 题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面不知何处去，.刻下自诉：刻下自

9、诉： 大便平素二日一次，成形质偏干，便血色大便平素二日一次，成形质偏干，便血色鲜红与暗红交替，便后点滴而出，伴黄色粘液，便后肛门鲜红与暗红交替，便后点滴而出，伴黄色粘液，便后肛门有肿物脱出，可自行回纳，受凉、劳累后加重。平素胃部有肿物脱出，可自行回纳，受凉、劳累后加重。平素胃部不适，受凉或食用刺激制品后胃部有烧灼样疼痛。父母兄不适，受凉或食用刺激制品后胃部有烧灼样疼痛。父母兄弟姐妹无息肉病家族史。弟姐妹无息肉病家族史。 2 2月月1010日肠镜检查示：大肠息肉病，左半结肠腺日肠镜检查示：大肠息肉病，左半结肠腺瘤性息肉，部分腺体轻中度异型增生；瘤性息肉，部分腺体轻中度异型增生；2 2月月1111

10、日胃镜检查日胃镜检查示：十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎伴糜烂，示：十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎伴糜烂，Hp(+)Hp(+)题题城城南南庄庄去年今日此门中， ，.题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.循证护理循证护理.四、循证查房四、循证查房问题一：营养不良的评定及营养支问题一：营养不良的

11、评定及营养支持的基本指征持的基本指征（一）循证支持：（一）循证支持： 1 1、营养评价指标：病人营养状况评价涉营养评价指标：病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。方面的综合评价。2 2、营养支持的基本指征：病人出现下列、营养支持的基本指征：病人出现下列情况之一，应提供营养支持治疗：近期情况之一，应提供营养支持治疗：近期体重下降超过正常体重的体重下降超过正常体重的10%10%。血清蛋。血清蛋白低于白低于30g/L30g/L。连续。连续7 7日不能正常进食。日不能正常进食。已明确为营养不良。可能产生营养不已明确为营养不良。可能产生

12、营养不良或并发症的高危病人。良或并发症的高危病人。绝绝句句漫漫兴兴肠断春江欲尽头， 杖立徐步立芳洲。 癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。.（二）应用证据及结果（二）应用证据及结果 经上述查证后，我们经上述查证后，我们为患者进行营养状况的评为患者进行营养状况的评定：评估病史；人体测量定：评估病史；人体测量 体重：低于标准体重的体重：低于标准体重的15%15%，提示营养不良。三，提示营养不良。三头肌皮皱厚度、上臂中部头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值的肌周长低于标准值的10%10%，提示营养不良。提示营养不良。题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.

13、问题二：营养支持的目的、合理问题二：营养支持的目的、合理选择肠外选择肠外(TPN)(TPN)或肠内（或肠内（ENEN）（一）（一）循证支持：循证支持： 营养是机体生长发育、修复组织营养是机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是病人得以康复的源泉，是病人得以康复 不可缺少不可缺少的条件。现代医学的观点是医生不但的条件。现代医学的观点是医生不但要医治患者的疾病，而且还要提高患要医治患者的疾病，而且还要提高患者的生活质量。手术前、后给予营养者的生活质量。手术前、后给予营养支持，可以

14、改善患者的营养状况。提支持，可以改善患者的营养状况。提高对于手术的耐受能力，提高手术的高对于手术的耐受能力，提高手术的成功率，降低手术后的并发症，降低成功率，降低手术后的并发症，降低死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、降低医疗费用，减轻社会、医院降低医疗费用，减轻社会、医院 及及患者家庭的负担，提高生活质量。患者家庭的负担，提高生活质量。题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.（二）应用证据及结果（二）应用证据及结果1.1.指导合理膳食，宜高蛋白、高维指导合理膳食，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化的营养丰富生素、高热量

15、、易消化的营养丰富的少渣饮食。的少渣饮食。 2. 2.指导其适当运动以增强体质。指导其适当运动以增强体质。 3. 3.心理护理心理护理 患者长期忍受病痛的折患者长期忍受病痛的折磨，磨， 首先要为患者说明饮食调护对首先要为患者说明饮食调护对疾病康复的重要性以求得配合。理疾病康复的重要性以求得配合。理解和关爱病人，取得病人的信任，解和关爱病人，取得病人的信任，使其解除顾虑，树立信心，积极配使其解除顾虑，树立信心，积极配合治疗。心情舒畅可以增加机体免合治疗。心情舒畅可以增加机体免疫力。鼓励其进食疫力。鼓励其进食 4. 4.支持治疗的护理：必要时遵医嘱支持治疗的护理：必要时遵医嘱予少量多次输血、清蛋白

16、等，以提予少量多次输血、清蛋白等，以提高其对手术的耐受性。高其对手术的耐受性。题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。. 5. 5.合理选择肠外合理选择肠外(TPN)(TPN)或肠内（或肠内（ENEN）营养。肠外营养（营养。肠外营养（parenteral parenteral nutritionnutrition，PNPN）是从）是从静脉静脉内供给营内供给营养作为手术前后及危重患者的营养养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（肠道营养（total parenteral total paren

17、teral nutrtionnutrtion，TPNTPN）。肠外营养的途径）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养（肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）是经胃肠道提供代谢需要的营养）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持物质及其他各种营养素的营养支持方式。方式。题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.肠内营养的并发症及其防治肠内营养的并发症及其防治1.1.喂养管并发症喂养管并发症: :胃管误入气管：插管后胃管误入气管：插管后必须

18、通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内在胃内. .十二指肠或空肠穿孔：应选择十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。2.2.误吸和吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎 : : 因鼻胃管灌注时呕因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高时，病人取床头抬高3030卧位，掌握好灌卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止注速度，在灌注停止3030分钟后可抽吸，如分钟后可抽吸，如回抽量回抽量150ml150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌

19、注，改用其他方法。胃管灌注，改用其他方法。3.3.腹泻和便秘腹泻和便秘 : : 腹泻，可由脂肪吸收不良腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防。因预防。 题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.4.4.肠道功能紊乱肠道功能紊乱 : : 表现为腹痛、腹胀、恶表现为腹痛、腹胀、恶心

20、、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。缓等引起。应针对原因预防。 5.5.水、电解质失衡水、电解质失衡 : :主要表现为脱水、高血主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：供给无溶质水，监测血其预防措施为：供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；如有肾电

21、解质和尿素氮，记录出入量；如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。行血液透析。 6.6.血糖异常血糖异常 : : 包括高血糖症和低血糖症。包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况采取预防措施。采取预防措施。 题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。. 肠内营养病人的监护肠内营养病人的监护 主要包括主要包括：观察生命体征，记录出：观察生命体征，记录出入量。定时或定期测定尿糖、血糖、氮入量。定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。避

22、免平衡、电解质、血浆蛋白及体重。避免营养液污染，配置好的营养液，以营养液污染，配置好的营养液，以500ml500ml的容器分装，置于的容器分装，置于40C40C冰箱内存放，当日冰箱内存放，当日用完。输注时，应将营养液复温到用完。输注时，应将营养液复温到37oC37oC左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。经鼻胃管灌，并尽量采用连续滴注法。经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹肺炎。观察有无

23、腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。因，予以解决。结果：结果：患者营养状况得到改善，结合实验患者营养状况得到改善，结合实验室检查结果评价其营养状况符合手术指征室检查结果评价其营养状况符合手术指征。题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.问题三：术后禁食期间使用全胃问题三：术后禁食期间使用全胃肠肠道道营养营养TPNTPN的营养支持：的营养支持：循证支持：循证支持： 1 1、营养液的安全配制：营养液应、营养液的安全配制：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配在层流环境、按无菌操作技术配

24、制；保证配制的营养液在制；保证配制的营养液在24h24h内内输完；输注过程应保持连续性，输完；输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。温下而导致变质。 2 2、合理安排输液速度及输液顺序、合理安排输液速度及输液顺序：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制输液速度，以免快基酸合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉出汗、高热和心率加快等而感觉不适。不适。题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃

25、花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.3 3、为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNATNA液；已有电解质紊乱液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注者，先予以纠正，再输注TNATNA液。液。4 4、全胃肠营养病人的监测、全胃肠营养病人的监测 静脉营养前：检查血常规、尿常规静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等

26、。输注中：观察生命体、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。重等；记录出入量。题题城城南南庄庄去年今日此门中， 人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.（二）应用证据及结果（二）应用证据及结果1 1、正确护理导管、正确护理导管 2 2、两条通路同时输注。、两条通路同时输注。 3 3、遵医嘱监测出入量、血糖、遵医嘱监测出入量、血糖及

27、体温变化。及体温变化。 结果：结果： 1. 1.与营养支持相关的并发症与营养支持相关的并发症得到有效预防，得到有效预防， 2. 2.病人体液得以维持平衡。病人体液得以维持平衡。题题城城庄庄人面桃花相映红。 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。.问题四问题四: :术后肠蠕动恢复后的营养支持术后肠蠕动恢复后的营养支持（一）循证支持：（一）循证支持：1 1、术后饮食的恢复视手术和病人的具体情况而、术后饮食的恢复视手术和病人的具体情况而定，一般术后禁食定，一般术后禁食1-31-3天，待肠道功能恢复、天，待肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，逐步递增至肛门排气后，开始进少量流质，逐步递增至全量流质，至全量流质，至5-65-6天进食半流