中医药传统知识调查表

1、中医药传统知识调查表名称： 持有人： 调查单位： 调查负责人： 调查时间： 国家中医药管理局二二年十二月填表说明1、本调查表专用于“中医药传统知识收集整理”项目的中医药传统知识调查；2、本次调查的对象是在医疗机构、家族、师承群体、学派、老字号，及特定地区（民族聚集地、村落等）中传承应用的活态性的传统诊疗技术、经验方、中药炮制、制剂方法、养生方法等中医药传统知识；3、本调查入选标准为：植根于中华各民族传统，在特定地域应用与传承超过三代人或五十年，至今仍在传承应用，具有活态性，不同于公知公用的中医药传统知识，具有独特性，具有较高的医疗、技术或经济价值的中医药传统知识项目；4、“名称”可由持有人自拟

2、，概括该中医药传统知识；名称应体现传统知识的类别特征：如：蛇倒退散治疗烧烫伤、青囊丸、火针疗法、罐诊法、熟地黄炮制技艺、白降丹炼制方法等；5、根据传统知识的实际持有情况，本表持有人可为个人、群体或单位，并注明联系方式；6、“应用地区”指该传统知识传承、应用的地域范围；7、“持有人简介”栏目中，应简要概括持有人年龄、民族、性别、从业经历、技术专长等信息，群体或单位持有人应概括其群体类型、基本情况、代表人物等信息；8、“传承时间”指从该传统知识起源算起，传承应用的时间；“传承代数”指该传统知识起源后，传承的世代数；9、“传承情况”栏目中，应简要概括该项目的来源、传承历史、传承谱系图等信息；基本信息

3、项目名称可反映该传统知识或技术的特点，一般小于20字应用地区应用时间证明材料不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB。推荐扩展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3持有人身份证号码性别民族通讯地址邮政编码联系电话电子邮箱持有人简介涉及是否有从医资质、职称、职务、学历、曾获奖励，拥有批准文化、商标、专利、相关产品、著作、论文、科研项目及相关机构情况（只为应用本技术而成立的医院、诊所、药厂等等），是否为非遗项目，获得院士、国医大师、岐黄学者，以及政府或学术机构授予的其他称号等情况。相关内容均需提供证明材料传承情况传承时间（年）传承

4、代数传承情况不允许使用压缩文件，单个文件不超过1G，证明传承时间、代数、谱系的相关文献、文物、图像、音视频、属地政府证明等。推荐扩展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3主要内容类 别中医药传统理论知识 传统养生保健、疾病预防知识和方法 传统诊疗技术 传统单验方和制剂 中药材的传统采集、栽培、贮存、加工炮制、鉴别等知识和方法 中医药特有的传统标记、符号、图像和文字等其他需要保护的中医药传统知识内容摘要400字以内，包括传统知识来源、适应范围、禁忌症、基本应用规范和主要特点等。项目实质内容详细说明该传统知识或技术的传承源流、理论基础

5、、使用方法、关键技术及使用要点、适应症、禁忌症、注意事项以及其他与本项目密切相关内容。应用规范需提供证明材料，不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB。推荐扩展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3适应范围使用禁忌相关证明材料如评估、论文、专著等，病例附件等。如有例证，可参考如下格式和内容，如数量、患者姓名、身份信息、诊断证明（上传图文，什么级别医院提供的）、治疗方法、疗效、辅助检查等信息，推荐扩展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3, 不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB价值论证主要特征主要特征及重要价值撰写：具有较大开发利用的医学价值，具有较大开发利用的产业价值，重要文化价值，面临失传，确需传承发展，独特性，共识性高，代表性强，其他重要价值。重要价值持有人确认以上信息完整、真实地记录了本单位和个人持有的中医药传统知识，同意将以上信息应用于中医药传统知识保护名录和数据库的编制。持有人（