外科案例分析

1、外科病例分析病例一男性， 53 岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为X, IVU双肾功能正常，双 侧输尿管通畅。拟行ESWL台疗。问题1. 该病人目前的护理问题有哪些？ 急性疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识 潜在并发症 感染、“石街”形成2. 体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？体外冲击波碎石术前肠道准备： 术前 3 日忌进食产气食物；术前 1 日口服缓泻药， 术日晨禁食3. 为预防尿石症饮食上如何给予健康指导（1）嘱病人大量饮水。（2）饮食指导：含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、

2、豆制品、巧克力、坚果等 含钙量高的食物 草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物 尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量 摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪病例二男， 55 岁，间断咳嗽，偶有痰中带血 2 个月，加重 2 周住院。病人约于 2 个月 前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太 注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已 30多年。胸部X线示右 肺门旁3cmX 3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。 问题：1. 该病人宜采用何种手术方式？ 宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除

3、术。2. 请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断（1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关（2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关3. 术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？（1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟（2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超 声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给 药。（3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸 训练器，介绍胸腔引流设备。4. 病人手术后一周内如何观察生命体征？ 手术后 23 小时内，每 15 分钟测量生命体征一次，脉搏和

4、血压稳定后改为 30 分钟至 1 小时测量一次； 次日 24 小时测量一次； 生命体征平稳者改为每日测量3 次，连续观察 1 周 定时观察呼吸并呼唤病人，注意观察有无呼吸窘迫，若有异常立即通知医生 肺癌术后 2436 小时，病人血压常会有波动，需严密观察肢端温度，甲床，口 唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。5. 术后为减轻咳嗽引起疼痛，如何固定伤口？ 护士站在病人术侧， 一手放在术侧肩膀上并向下压， 另一手置于伤口下协助支 托胸部 护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口病例三吴先生，25岁，体重75公斤，高处跌落右股部疼痛1小时来院就诊。X光片显 示右股骨下 1/3 骨折。行胫骨结节

5、牵引治疗。问题1 病人牵引重量应为多少？75 X 1/7= 75 X 1/10=总量应为至之间2. 如何保持有效牵引？(1) 牵引锤要悬空，不依傍床缘( 2)不随意放松牵引绳，不随意增减重量(3) 胶布绷带固定完整、无松散脱落。(4) 颅骨牵引抬高床头，下肢牵引抬高床尾 15-30cm,肢体不与床相抵( 5)牵引方向与肢体长轴成直线3. 下肢牵引最常见的并发症是什么？ 原因是什么？( 1)血管和神经损伤：多由骨牵引穿针时判断不准确导致( 2)牵引针、弓的脱落：多系牵引钉打入太浅，螺母未拧紧或术后未定期拧紧 引起。( 3)牵引针眼感染：未严格执行无菌操作技术，未及时清除针眼处积血及分泌 物等导致

6、( 4)关节僵硬与患肢缺乏功能锻炼有关，足下垂与腓总神经受压有关。( 5)其他：由于长期卧床，出现坠积性肺炎、便秘、下肢深静脉血栓等并发症。病例四女性，30岁，突然发生右下腹阵发性绞痛 4h后来院就诊。病人于4h前乘车时 突然发生右下腹绞痛，向会阴部放射，痛时伴恶心呕吐，吐少许胃内容物。病人 以前也有类似情况发生， 到诊所注射药物后缓解。 经尿常规检查示镜下血尿， KUB 平片示右肾盂内有多个直径大小的结石。问题：1. 患者得了什么病？肾结石2. 非手术治疗有哪几种方法？3 种方法，即饮食疗法、药物治疗、体外冲击波碎石( ESW)L。3. 行体外冲击波碎石术后病人为什么会发热？ 处理？感染性结

7、石病人， 由于结石内细菌播散而引起尿路感染， 往往引起发热。 遵医嘱 应用抗生素，高热者采用冰袋降温。4. 体外冲击波碎石术后如何观察病人排石情况？ 用纱布或过滤网过滤尿液， 收集结石碎渣。 碎石后复查腹部平片， 观察结石排出 情况。5. 对含钙结石病人，如何进行饮食指导？ 含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等 含钙量高的食物；草酸盐结石者：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物。 尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄 入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。病例五男性，41岁。车祸致头部外伤5h伴头痛、呕吐。嗜睡状，检查欠合作，呼唤睁

8、 眼，回答部分错误，定位动作勉强完成。左颞顶头皮可触及5cmx 6cm大小血肿， 头皮无裂伤。双侧鼻腔、外耳道无流血或血性液。深浅反射减弱，病理反射未引 出。CT示左额颞部头皮血肿，大小5cm x 7cm；左颞部硬膜外血肿，大小约4cm x 3cm x 2cm;右侧额颞叶脑挫裂伤，有额颞部硬脑膜下血肿，大小xx2cm；右侧脑室受压推移、变扁，中线结构稍向左偏。左侧少量蛛网膜下隙出血。请结 合病例回答:问题：1. 该病人可能的诊断是什么？脑挫裂伤2. 脑挫裂伤最突出的症状之一是什么？意识障碍3. 有哪些潜在的并发症？ 颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血。4. 观察生命体征的步

9、骤？ 先测呼吸，再测脉搏，后测血压。5. 观察瞳孔变化的临床意义？ 伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧 瞳孔散大、 对光反射消失、 眼球固定伴深昏迷或去皮质强直， 多为原发性脑干损 伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离或异位，常 是中脑损伤的表现； 眼球不能外展且有复视者， 多为展神经受损； 眼球震颤常见 于小脑或脑干损伤。病例六男性， 63 岁。入院前 20h 无明显诱因出现头部不适，突发昏厥，神志不清，大 小便失禁，并呕吐 2 次，均为胃内容物，同时出现全身抽搐 2次。体检肌张力增 高，腱反射亢进，病理反射阳性。头颅 CT 示全脑

10、的蛛网膜下隙均为高密度影。 初步拟诊断为脑动脉瘤、蛛网膜下腔出血。问题：1. 蛛网膜下腔出血严重者会出现什么情况？ 严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。2. 如何保持适宜的颅内压？预防颅内压骤降： 颅内压骤降会加大颅内血管壁内外压力差， 诱发动脉瘤破裂， 应维持颅内压在100mmH20,左右；应用脱水机时，控制输注速度，不能加压输入；行脑脊液引流者，引流速度要慢，脑室引流者，引流瓶位置不能过低避免颅内压增高的因素：如便秘、咳嗽、癫痫发作等。2. 术后如何做好体位护理？待意识清醒后抬高床头 15 度 30度，以利颅内静脉回流。避免压迫手术伤口。 介入栓塞治疗的病人术后绝对卧床

11、休息 24 小时，术侧下肢制动 812小时。搬 动病人或为其翻身时， 应扶持头部， 使头颈部成一直线， 防止头颈部过度扭曲或 震动。病例七患者，男， 30 岁，骑车时不慎被撞倒，感觉右小腿剧痛，不敢活动，当即被送 到医院诊治。查体：右小腿肿胀，局部压痛明显，活动受限。X 线检查显示右胫骨骨折。给予手法复位石膏绷带外固定。目前患肢肿胀明显。问题1. 石膏干固前如何进行患肢体位的护理？潮湿的石膏容易折断、 变形，故须维持石膏固定的位置直至石膏完全干固， 病人 须卧硬板床，用软枕妥善垫好石膏。不轻易变换体位，抬高患肢，以防肢体肿胀 及出血，下肢防足下垂和足外旋。2. 什么是骨筋膜室综合征？ 骨筋膜室

12、综合征：是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉、神 经、血管等组织因急性严重缺血、 缺氧造成的一系列早期的症状和体征， 是临床 常见且较严重的创伤并发症。3. 如何观察患肢末梢循环情况？观察肢端有无剧痛、 麻木、皮温降低、皮肤苍白或青紫、 脉搏减弱或消失等血液灌注不足等 表现。一旦出现应对因对症处理，如调整外固定松紧度，定时放松止血带等。病例八康先生， 60 岁，有颈椎病病史，曾摔倒 2 次，摔倒后数分钟即可自行站起，意 识清醒。近日因下肢行走无力， 有踩棉花样感觉入院。 查体：颈部疼痛，有压痛， 腱反射亢进，Babinski征阳性，MRI检查示颈椎管矢状径变小，脊髓受压。经医 师

13、会诊后，实施了颈椎前路手术治疗。问题：1. 该病人入院后如何防止再次跌倒？ 指导病人穿平跟鞋，在干燥地面行走，去走廊、浴室、厕所等日常生活场所应握 扶手。2. 该病人手术前，护士应该进行哪些方面的指导？（1）心理护理（2）术前训练：呼吸功能训练：深呼吸、吹气球；气管、食管推移训练。（ 3）安全护理：防烫伤和跌倒3. 气管、食管推移训练的目的？方法？（1）目的：避免术后出现呼吸困难、咳嗽、反复吞咽困难等并发症：减轻 水肿。（2）方法：指导病人用自己的 2-4 指插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处， 持续将气管、食管向非手术侧推移。 开始用力尽量缓和， 训练中如出现局部疼痛、 恶心呕吐、头晕等不

14、适，可休息 10-15 分钟后再继续，直至病人能适应。4. 病人术后，如何观察出血情况？ 颈深部血肿多见于术后当日， 尤其是 12 小时内，因此术后应注意观察生命体征、 伤口敷料及引流液。如24小时出血量超过200ml，检查是否有活动性出血；若 引流量多且呈淡红色， 考虑有脑脊液漏发生， 及时报告医生处理。 注意观察颈部 情况，若发现病人颈部明显肿胀，并出现呼吸困难、烦躁、发绀等表现时，报告 并协助医生剪开缝线、清除血肿。病例九杨先生， 27 岁。右腰部撞伤 2 小时，局部疼痛肿、胀，有淡红色血尿，疑为右 肾挫伤，暂采用非手术治疗。问题1. 对该病人身体状况评估包括哪些方面？ 局部：有无腰腹部

15、疼痛、肿块和血尿等，有无腹膜炎的症状与体征。 全身：病人的血压、呼吸、脉搏、体温、尿量及尿色的变化情况，有无休克征 象。辅助检查：血、尿常规检查结果的动态情况，影像学检查有无异常发现。2. 目前对该病人重要的一项护理措施是什么？绝对卧床休息 24W3. 如何观察病情？ 定时测量血压、脉搏、呼吸，并观察其变化 观察尿液颜色的深浅变化，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重 观察腰、腹部肿块的大小变化 动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况 定时观察体温和血白细胞计数，判断有无继发感染 观察疼痛的部位及程度病例十李先生， 40 岁， 3 小时前驾车翻入沟内， 树枝刺入右胸部。 伤后半小时被送入

16、院， 主诉胸痛、 胸闷、呼吸困难、呼吸受限。查体：心率105 次/分钟， BP90/62mmHg ， R26 次/分钟。右胸壁一直径约 3 厘米树枝刺入，未闻及空气出入声音，压痛明显。胸部 X 线提示：右侧 4、 5、 6 肋骨骨折，右肺萎陷 40% ，右侧胸腔积气，气管、纵膈略向左移位，右胸壁异物。初步诊 断为开放性胸外伤，开放性气胸，多根多处肋骨骨折。问题1. 开放性气胸的处理要点？(1) 紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸，使用无菌敷料如纱布等在 病人深呼气末时封盖吸吮伤口，加压包扎固定，并迅速转送至医院。(2) 安全转运：(3) 住院处理：及时清创，缝合胸壁伤口，并进行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除 呼吸困难，必要时行胸腔闭式引流(4) 预防和处理并发症：吸氧；补充血容量，纠正休克；应用抗生素预防感染。(5