鼠疫的临床表现和诊治.总结

1、鼠疫的临床表现及诊治北京大学第一医院徐小元本节课主要讲授鼠疫的临床表现。鼠疫它的潜伏期一般为2 8天，主要有三种临床表现。第一，腺鼠疫最为常见，可以突然寒战， 高热、体温达到 39 40，甚至 42，头痛，局部淋巴结肿大，大概是1 10 cm ，呈单个或者是成串的不规定的结节，坚实无波动， 表面皮肤红肿，有明显的疼痛和压痛及拒触摸，常因剧痛而不能活动。这种肿大的淋巴结还可以出现粘连。淋巴结周围组织明显水肿，有明显的全身中毒症状，包括颜面潮红，结膜充血，高度无力，烦燥不安，嗜睡，血压常下降。肝脾常可触及，有压痛。这张图片上可以看到患者的颈部淋巴结肿大，表面红肿，有黑色的渗出液，高出皮肤；非常疼痛

2、。这张图是腹股沟的淋巴结肿大，也是高出皮肤，表面红肿，周围界限不清楚。这张图是腋窝的淋巴结肿大，也是高出皮肤，表面有坏死。这张图也是肿大的淋巴结。这张图是局部的淋巴结的肿大，表面有渗出，出血，坏死。第二个临床表现是肺鼠疫。它可以由腺鼠疫血行传播引起。也可以吸入带菌的飞沫、尘埃而引起。 病人有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血性脓痰，呼吸急促，发绀，肺底可有少许水泡音。胸片常示支气管肺炎或实变，痰中含菌，到腺鼠疫的时候全身中毒症状极其严重，可以脉搏细数，呼吸浅表，四肢冰冷，可以伴随着休克的表现。这张图片是肺的左下叶，肺部出现严重的改变。败血症鼠疫。第三个临床表现就是第三种类型，败血症鼠疫。 败血症鼠疫它是菌

3、血症，为各型鼠疫都共有的。发生菌血症时，鼠疫在血液当中繁殖释放毒素，就发展成为败血症，杆菌在血中大量繁殖，在血液涂片上可以检查到革兰氏染色阴性的耶尔森氏杆菌。少数病人可以没有原发的病灶，就是没有腺鼠疫，也没有肺鼠疫。 刚开始就表现为极严重的全身中毒症状，高热达到41、 42，病人呢神志昏迷、出现瞻望、说胡话，可以出现广泛的出血，出现循环和呼吸衰竭，脉搏非常快，四肢冰冷，血压下降。呼吸衰竭病人氧饱和度、 氧分压下降， 这种病人病情进展的非常快，常在2 3天之内就发生死亡，出现口唇发绀，四肢发绀。还可以出现瘀点，瘀斑。死后皮肤呈黑紫色，所以说临床上鼠疫常被称为黑死病。这个病人皮肤上全部都是出血，瘀

4、点、瘀斑，呈黑颜色。这张图片可见，病人的手部皮肤出血，出现颜色变黑。而且手掌上还有新鲜的出血，随着时间的延长，这个也会变黑。除了上文提到的腺鼠疫、肺鼠疫和败血性鼠疫以外，还可以有其他部位的鼠疫，比如，脑膜脑炎型、皮肤型、眼结膜型、咽型和肠型。这种病人各个不同的部位有不同的特点。脑膜脑炎型病人可以有高热、惊厥等，脑脊液检查的时候，处于细菌样的改变，外观浑浊，糖和氯化物值是降低的，蛋白升高。皮肤型、眼结膜型主要是在皮肤上出现有皮肤型的，一般瘀点可以融合成片，眼结膜也可以出现眼瘀点、瘀斑，还可出现咽部红肿等，肠型病人反复的腹泻、高热。这张图片是皮肤型鼠疫。大量的皮疹实际是瘀点、瘀斑，这种疹子可以融合

5、成片。在实验室检查当中， 鼠疫杆菌感染的病人， 他血中的白细胞和中性粒细胞均明显地上升。可见有中毒颗粒。严重者白细胞升高非常高，达到2万、 3万，可呈类白血病样反应。病变部位的标本进行涂片或者培养，可以找到革兰氏阴性杆菌，可以找到病原菌。鼠疫的诊断与鉴别诊断。首先鼠疫流行病学史是非常重要的，到过疫区的急性淋巴腺炎患者，应该怀疑本病。 这个地方曾经流行过鼠疫，或这个地方正在流行鼠疫，去了以后发现淋巴结肿大、发烧、局部淋巴结有压痛， 应该非常注意并考虑是否感染鼠疫。全身中毒症状及局部症状严重是本病的特点。一般情况，淋巴结肿大的时候全身中毒症状不太严重，腺鼠疫的病人局部症状红肿、压痛非常明显，同时全

6、身发高烧，精神萎靡、全身中毒症状非常严重，这是需要注意的。在鼠疫流行的末期，或者接种过疫苗者临床症状可以减轻。确诊还是需要做病原学的诊断。第一，淋巴结的穿刺液，还可以取血液、脑脊液，痰等做涂片和培养。 还可以用酶原免疫法检测血中的F1，抗原阳性率比较高。 还可以用PCR 方法检测特异性的核酸，特异性和灵敏度都比较好。这张图是在涂片当中看到的鼠疫杆菌。这张图也是鼠疫杆菌。这张图片也是革兰氏阴性的鼠疫杆菌。首先要与急性淋巴腺炎相鉴别。如果感冒了或者是感染了其他病原菌可以出现急性的淋巴结炎。那么首先一点非常重要的就是有鼠疫感染的可能性。如果没有可能，基本排除。也就是说这个病人也没到外地去，就住在城市

7、里面， 感冒了出现淋巴结的肿大， 或者其他的原因出现细菌感染， 出现淋巴结的肿大， 那么这种情况是单纯性的淋巴结炎，一般不考虑鼠疫。鼠疫有一个特点， 就是局部的淋巴结肿大的疼痛和红肿非常明显，同时全身症状也非常明显，病人高热、精神差、食欲减退。而一般的急性淋巴结炎，局部症状也比较轻，全身症状也相对比较轻。 但是如果这个病人刚从鼠疫的疫源地出差回来或者旅游回来，在几天之内出现了淋巴结炎，然后出现了精神萎靡、发烧、局部的淋巴结肿大，应该高度地警惕，即使他感冒了也应该高度考虑是不是有感染鼠疫的这种危险性。如果病情发展出现了咳嗽、 咳痰，胸片有阴影，病人发烧不退， 一般的抗生素使用无效的时候，或者病人

8、出现了败血症的症状，全身皮肤花斑，有瘀点、瘀斑，血压下降，四肢厥冷，还有脉搏加快或者下降，都应该考虑是否有鼠疫的可能性。对于鼠疫的治疗，第一就是要严格的隔离，首先病室要灭鼠，主要说说是基层、乡村卫生院等，这些地方首先在病室灭鼠、灭蚤，因为病人住进去以后，这个病房里面有老鼠的时候，它可以携带鼠疫病原菌，而通过老鼠身上的跳蚤传播给其他人。前文提到流行病学的时候，就要通过老鼠的鼠蚤来传播其他人，所以必须要严格的隔离，病室里面不能有老鼠，不能有跳蚤。病人的排泄物应该彻底消毒。医护人员要做好防护，穿防护服，戴口罩，并且要戴眼镜，同时要立刻报告疫情。淋巴结鼠疫，就是腺鼠疫，隔离到炎症消退，肺鼠疫是可以通过

9、呼吸道传播的，要严格按照呼吸道隔离到痰菌阴性；与鼠疫的病人接触者应该隔离9天。对于鼠疫的治疗首先是抗菌药物的治疗。应该遵循早诊断、早治疗、就地治疗的原则。及早采取措施， 选用的药物有链霉素、四环素或者是氯霉素。链霉素是首选药物，它可使病死率降至 5% 以下，成人剂量为每天2 4g ，也就是每一次可以分两次肌注，每次 1 g ，分两次肌注。儿童剂量为 30 mg/(kg· d)，分 2 次肌注。大多数病人 3天内可以迅速退热，但是淋巴结内仍有活菌，它的疗程为10天。氯霉素 60 mg/(kg · d)，分 4 次口服或者静脉滴注， 热退后减至 30 mg/(kg·

10、d)，连用 10天。目前认为头孢曲松和环丙沙星疗效好，其次为氨苄西林。对症支持疗法，补液、降温、输血或血浆，这都是非常好的办法，比如说病人体温非常高，可以用物理降温，也可以用药物降温。病人要进行补充液体，特别是大汗病人，休克病人要进行补液， 并抢救休克，同时要增加病人的抵抗力，要给病人输血或者血浆，中毒症状非常严重的患者可以考虑加用肾上腺皮质激素滴注，可以用甲强的松龙40 mg 或者 60mg 。淋巴腺炎一般不需局部处理，但是如果是个淋巴腺炎已经液化了，也可以切开引流。预防对于这个动物间的鼠疫是关键。 所以说疫区工作者应注意个人的预防。 甲醛灭活的菌苗可用于疫区居留者，与野鼠有接触或者鼠疫实验

11、室的工作人员 , 即这种灭活菌苗对疫区的居留者， 或者与野鼠有接触者或者鼠疫实验室的工作人员， 可以进行使用。 它的保护时间是一年。继续暴露者每6个月要加强进行注射一次。减毒活疫苗和F1它就是鼠疫F1抗原抗体，提取出来的疫苗也可进行应用。这是旱獭的洞。从图片可以看到，首先要消灭传染源，并且感染鼠疫的旱獭要清除。到野外去的时候，特别到疫区的时候，发现了死的旱獭，死的动物都要焚烧并埋掉。这样图片显示的是，在这个疫区里面发现有这种旱獭，然后死的旱獭都要进行处理，大家都要穿上防护服，然后全部都要给它扔到这个车里面集中焚烧。鼠疫杆菌有可能作为生物武器，所以说在这方面应该提高警惕，防止恐怖分子在这方面进行

12、破坏。典型病例：患者，男，29 岁，内蒙人， 1948 年 8 月 20日来到医院，因两天来右侧腹股沟部剧痛、高热来本院就诊。他于 3天前由内蒙来京， 途中突然发病，体温 41 ，脉搏 130 次 /min ，呼吸接近 30次 /min，收缩压 97 mm Hg，重病容，烦躁不安，脉搏细弱。 右腹股沟淋巴结约5 cm 边界不清， 明显红肿， 周围组织明显水肿， 拒按， 无波动。淋巴腺收取发现革兰氏阴性小杆菌。内蒙是一个鼠疫的疫区， 病人来了以后有腹股沟淋巴结的肿大，同时在淋巴液抽取液里面发现革兰氏阴性小杆菌，同时伴有高热，脉搏细弱， 局部淋巴结红肿，周围组织明显的水肿，非常疼痛、拒按，全身中毒症状也非常的明显，同时病原学检查也发现革兰氏阴性小杆菌，符合鼠疫的临床表现。思考题： 1.鼠疫的病原是什么？有什么特点？类传染病？3.鼠疫临床上分哪几型？各有什么表现？2.鼠疫在我国传染病防治法上属于哪4.鼠疫的诊断依据是什么？5.鼠疫病人如何处理及治疗？书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍