高血压病防治与随访管理

1、 高血压病防治与随访管理 . 随着社会经济的发展及人们生活方式的改变，高血压病的发病率逐年增加，而高血压病的病因至今尚未明确，目前也没有彻底的根治方法，现主要通过降压药物和改变生活方式来控制本疾病，但用药要求坚持按时、按量、监测血压进行剂量调整甚至要终身服用；改变生活方式（如控制体重，减少紧张刺激，低盐饮食，运动等）也需长期、持续进行。 . 我国居民高血压患者人数我国居民高血压患者人数( (亿亿) ). 1959-2002 1959-2002年全国高血压患病率年全国高血压患病率(%)(%)比较比较. 我国高血压患者知晓率及控制率（我国高血压患者知晓率及控制率（% %）患病不知道患病不知道1.0

2、71.07亿亿69.8%69.8%知晓人数知晓人数5300万万 30.2%. 高血压控制状况高血压控制状况美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991知晓率知晓率51%73%27%治疗率治疗率31%55%12%控制率控制率10%29% 3%美国资料为美国资料为18-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：:美国美国2次国家健康与次国家健康与营养调查营养调查 结果。结果。:陶寿淇陶寿淇, 1991年抽样调查结果，中国高血压杂志年抽样调查结果，中国高血压杂志 1995。*: 200

3、2年中年中国居民营养与健康状况调查综合报告。国居民营养与健康状况调查综合报告。中国中国高血压调查高血压调查2002*30.2%24.7% 6.1%.一、高血压病的发现、登记及高危人群筛查 高血压防治是指以健康促进理论为依据，采取全人群、重点人群和患者相结合的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和患者的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线，努力提高居民高血压防治知识的知晓率、高血压治疗率和控制率。 如何去发现、登记高血压病患者是我们进行早诊断早治疗的基础，进一步调查和控制导致高血压的危险行为因素，然后进行规范化管理，从而改变不良的生活行为习惯及特殊心理，提高生活质量，降低致残率及死亡率

4、。 .高血压患者的发现、登记及高危人群筛查途径v门诊初诊测血压制度：为每一位前来就诊的18岁以上的初诊患者测量血压，并在门诊日志上进行登记。v通过建立家庭健康档案、开展周期性体检、设立高血压测量点、入户访视、义诊等方式发现高血压病患者，并进行登记。v门诊就诊患者中，有高血压家族史、长期过量饮酒、超重肥胖、长期膳食高盐等情况者在门诊日志上进行登记。v设置小区信息管理员：每个小区选择一位具有组织能力且思想行为活跃的一位老人随时进行本小区信息反馈。v建立高血压登记本，对发现的所有高血压患者进行登记，并录入微机，进行动态管理。.二、患者管理 高血压管理是采取多种途径和方法主动地为已发现的高血压患者提供

5、卫生保健服务，包括并发症的预防和康复。对高血压患者进行系统的分级管理是预防和控制高血压及其并发症的重要手段。其内容包括：建立患者档案、定期随访、危险因素管理、效果评价及健康教育等。.建立患者档案v对登记的高血压患者填写基本情况，内容包括基对登记的高血压患者填写基本情况，内容包括基本信息、病史、生活方式、体检结果、辅助检查、本信息、病史、生活方式、体检结果、辅助检查、治疗及用药情况等。治疗及用药情况等。v按照患者血压及危险行为因素对其进行分级分类按照患者血压及危险行为因素对其进行分级分类管理。对病情严重者给予及时转诊治疗的建议。管理。对病情严重者给予及时转诊治疗的建议。v为患者建立慢病档案，用以

6、存放患者的上述有关为患者建立慢病档案，用以存放患者的上述有关资料，并与患者的健康档案动态管理相结合。资料，并与患者的健康档案动态管理相结合。 随访管理原则v慢病管理医生在首次随访时，应根据患者血压级别慢病管理医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层和其他危险因素情况，进行患者危险分层v根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级分层，可按照血压情况分级v慢病管理医生在首次随访时，应根据患者的临床评慢病管理医生

7、在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案方案v对于每一例登记管理的高血压患者，由管理对于每一例登记管理的高血压患者，由管理医生在首次随防患者时认真填写随访记录单。医生在首次随防患者时认真填写随访记录单。v管理医生在随访时，应监测患者的血压、各管理医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，书写原始随访记录，同时要发放健康处方并书写原始随访记录，同时要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括血压、危险因让患者了解自己的病情，包括血压、危险因素及

8、同时存在的临床情况，了解控制血压的素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性及终生坚持治疗的必要性重要性及终生坚持治疗的必要性v对所有高血压患者，包括给予药物治对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；预措施，改变不良生活方式；v基层卫生服务机构将符合转诊条件的基层卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。高血压患者及时转向综合医院。.高血压分级分层其他危险行为因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压SBP140-159

9、 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 无其他危险因素 低危中危高危12个危险因素中危 中危中危很高危3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况 很高危很高危很高危随访管理内容及要求v对于所有已确诊的对于所有已确诊的高血压患者，都应高血压患者，都应根据高血压患者潜根据高血压患者潜在危险的大小将患在危险的大小将患者进行分类，进行者进行分类，进行分级定期随访有效分级定期随访有效管理管理. 一级管理要求一级管理要求v管理要求：至少管理要求：至少3 3个月随访一次，了解个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因血压控制

10、情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗处方。当单纯非药物治疗6 61212个月效个月效果不佳时，增加药物治疗。果不佳时，增加药物治疗。.项项 目目初级初级中级中级高级高级检测血压：每检测血压：每3 3个月至少一次个月至少一次非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育药物治疗：药物治疗：6 6个月后血压个月后血压150/95mmHg150/95mmHg时时开始使用开始使用了解患者自觉症状了解患者自觉症状测量测量BMIBMI：每：每6 6个月一次个月一次检测血脂：每检测血脂：每2 23 3年一次年一次总胆总胆固醇固醇血脂血

11、脂谱谱* *检测空腹血糖：每检测空腹血糖：每2 23 3年一次年一次检测血尿常规：每检测血尿常规：每2 23 3年一次年一次心电图检查：每心电图检查：每2 23 3年一次年一次检测肾功能：每检测肾功能：每2 23 3年一次年一次眼底检查：每眼底检查：每2 23 3年一次年一次建立健康档案建立健康档案血压水平为血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容 . 二级管理要求二级管理要求 管理要求：至少管理要求：至少2 2个月随防一个月随防一次，了解血压控制情况，针次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取对患者存在的危险因素采取非药

12、物治疗为主的健康教育非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗当单纯非药物治疗3 36 6个月个月效果不佳时，增加药物治疗，效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。并评价药物治疗效果。.项项 目目初级初级中级中级高级高级检测血压：每检测血压：每2 2个月至少一次个月至少一次非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段药物治疗：药物治疗：3 3个月后血压个月后血压150/95mmHg150/95mmHg时开时开始使用始使用了解患者自觉症状了解患者自觉症状测量测量BMIBMI：每：每3 3个月一次个月一次检测血脂：

13、每年一次检测血脂：每年一次总胆固总胆固醇醇血脂谱血脂谱* *检测空腹血糖：每年一次检测空腹血糖：每年一次建立健康档案建立健康档案检测血尿常规：每年一次检测血尿常规：每年一次心电图检查：每年一次心电图检查：每年一次检测肾功能：每年一次检测肾功能：每年一次眼底检查：每眼底检查：每2 2年一次年一次超声心动图检查：每超声心动图检查：每2 2年一次年一次血压水平为血压水平为1级，合并级，合并12个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容.三级管理要求v管理要求：至少管理要求：至少1 1个月随访一次，及时发现高血压个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强

14、规范降压治疗，强危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。步治疗。 血压水平为血压水平为2级以上或合并级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页见下页).项项 目目初级初级中级中级高级高级检测血压：每检

15、测血压：每1 1个月至少一次个月至少一次非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度与力度根据情况调整强度与力度建立健康档案建立健康档案危险因素危险因素监监 测测测量测量BMIBMI：每：每3 3个月一次个月一次检测血脂：每年一次检测血脂：每年一次* *检测空腹血糖：每年一次检测空腹血糖：每年一次* * *发现靶器发现靶器官损害与官损害与并存相关并存相关疾病（视疾病（视病情决定病情决定检测频检测频度），及度），及时转诊时转诊了解患者自觉症状了解患者自觉症状心电图检查心电图检查检测血尿常规检测血尿常规检测肾功

16、能检测肾功能眼底检查眼底检查超声心动图检查超声心动图检查.随访管理方式v1 1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。v2 2）个体随访管理：对行动不便或由于各种原因不能定期）个体随访管理：对行动不便或由于各种原因不能定期来医院就诊的患者，电话预约，上门服务。来医院就诊的患者，电话预约，上门服务。v3 3）群体随访管理：可满足行动不便或由于各种原因不能）群体随访管理：可满足行动不便或由于各种原因不能定期来医院就诊的患者。慢性病管理医生可通过在小区设定期来医院就诊的患者。慢性病管理医生可通过在小区设立高血压俱乐部或高血压管理学习班等各种形式开展患者

17、立高血压俱乐部或高血压管理学习班等各种形式开展患者群体管理。群体管理。.血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（99个月）；个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（6 6个月个月9 9个月）；个月）；不良：全年有二分之一或以下时

18、间血压记录在不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（66个月）。个月）。危险症状和体征检测v看：患者有意识改变吗？看：患者有意识改变吗？v问：剧烈头痛或头晕吗？问：剧烈头痛或头晕吗？v 恶心呕吐吗？恶心呕吐吗？v 视力模糊、眼痛吗？视力模糊、眼痛吗？v 心悸胸闷吗？心悸胸闷吗？v 喘憋不能平卧吗？喘憋不能平卧吗？v 心前区疼痛吗？心前区疼痛吗？v 四肢发麻、下肢浮肿吗？四肢发麻、下肢浮肿吗？v上述症状上述症状/ /体征任何一项异常体征任何一项异常紧急紧急处理后立即转诊处理后立即转诊 危险症状和体征检测 高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕高血压患者

19、出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识不清等情况时，不能排除吐、意识不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；出现视力突发脑血管意外的可能；出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血管意外的可能；出现心悸、心脑血管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时，不能排除心血管前区疼痛症状时，不能排除心血管意外的可能。意外的可能。处 理血压正常：血压正常：v问：是否有其他不适（药物问：是否有其他不适（药物副作用、并存临床症状、并副作用、并存临床症状、并发症）？发症）？v否否继续原方案，规律服继续原方案，规律服药药患者患者1 1个月后随访个月后随访v是是查明异常原因查明异常原因 初初

20、次发现次发现对症治疗、调整用对症治疗、调整用药药22周后随访周后随访v连续两次连续两次转诊转诊血压异常血压异常：v就要判别上一次随访血压就要判别上一次随访血压是否异常？是否异常？1 1）如果异常）如果异常因连续两次血因连续两次血压异常，原则上要转诊压异常，原则上要转诊2 2）如果正常，问：是否规律）如果正常，问：是否规律服药？服药？是规律用药：是规律用药：初次发现初次发现换用不同类的换用不同类的另一种药另一种药22周后随访周后随访换药后血压连续两次异常换药后血压连续两次异常转诊转诊现用药物有部分效果现用药物有部分效果初次发现初次发现加用不同类的加用不同类的第二种药第二种药22周后随访周后随访连

21、续两次连续两次转诊转诊没有规律用药没有规律用药现用药物副作用太大，患者难现用药物副作用太大，患者难以忍受以忍受初次发现初次发现换用不同类的另一换用不同类的另一种药种药22周后随访周后随访连续两次连续两次转诊转诊经常遗忘经常遗忘强调坚持服药的意强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药义，督促患者按医嘱服药其他原因导致血压异常其他原因导致血压异常初次发现初次发现根据异常原因调整根据异常原因调整现方案现方案22周后随访周后随访连续两次连续两次转诊转诊注意事项注意事项v如同时患有其他与高血压无关的疾病，如同时患有其他与高血压无关的疾病，根据其他疾病诊疗规范处理根据其他疾病诊疗规范处理v健康生活方式指导健

22、康生活方式指导v告诉患者如有异常立即复诊告诉患者如有异常立即复诊v确定下次随访时间确定下次随访时间n若患者血压控制不理想，或所服药物有难以若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，调整用药，耐受的副作用，调整用药，2 2周后随访。周后随访。n患者血压控制在正常范围内，且所服药物未患者血压控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，出现不良反应，1 1个月后随访个月后随访健健 康康 教教 育育1、应避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、应避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并控制体重；高脂饮食并控制体重；2、生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心、生活方式的调整可有效降

23、低血压并降低其他心血管危险因素；血管危险因素；3、参加病例管理花费少及危险性小；、参加病例管理花费少及危险性小；4、即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，、即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少抗高血压用药的数量和剂量；也能够减少抗高血压用药的数量和剂量；5、各种健康生活方式的调整要持之以恒。、各种健康生活方式的调整要持之以恒。6、为高血压高危人群发放健康处方，指导其每周、为高血压高危人群发放健康处方，指导其每周至少测量一次血压，同时对其进行戒烟、限酒、减至少测量一次血压，同时对其进行戒烟、限酒、减重、合理膳食、运动指导等重、合理膳食、运动指导等.健康教育最终达到的目标v让患

24、者达到自我监测血压的能力v自我评估血压的能力v对药物的作用及副作用简单了解v加强患者依从性的能力v掌握行为矫正的基本技能v寻求健康知识的能力v就医的能力v培养对高血压治疗的信心和信念.如何去做健康教育如何去做健康教育*作为医务人员必须具有扎实的理论基础、心理学知识和业务素质，掌握正确的沟通技巧，了解患者的心理及生理需求，科学地进行健康宣教，最终达到使其遵从医护嘱托的目的。.沟通漏斗与沟通金三角沟通漏斗与沟通金三角.*健康教育也需要要有耐性，需要长期的持续的进行，让其成为一种习惯，并能自觉规律进行药物及非药物治疗、血压监测、控制危险行为因素，最终达到防治的目的。.健康教育讲解其实就是一种和高血压患者的 沟通，需要掌握几个技巧谈话技巧 ：尊重对方 语言通俗易懂 语速适中 表达清