胺碘酮抗心律失常应用指南解读

1、胺碘酮抗心律失常应用指南解读作者：史时1彭秀梅2单位：辽源矿业（集团）公司职工总医院1辽源矿业集团总医院心内科2胺碘酮属于广谱抗心律失常药，1962年由勃林格开发，最初作为扩张冠状动脉的药物用于治疗心绞痛，20世纪70年代后用于治疗心律失常，口服制剂（200mg/片）和静脉制剂分别于1985年和1995年被美国FDA批准用于治疗致命性心律失常。作为临床上最常用的抗心律失常药物，胺碘酮以其独特的药理作用及经过询证医学的考验，已经在各类指南中确立了其在抗心律失常药物治疗领域的重要地位。365医学网 转载请注明一、 胺碘酮的电生理特性胺碘酮的电生理作用极为复杂，具备所有四类抗心律失常作用，而其确切机

2、制目前尚不完全清楚。本药是以类抗心律失常药物作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。除阻滞K通道外，还可阻滞Ca、Na通道及a、受体，其对缓慢延迟整流钾通道（KS）也有更强的阻滞作用。轻度阻断钠通道（类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现为电压和使用依赖性阻滞，但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。阻断钾通道（类作用），胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（KSKr），特别是开放状态的（KS）。此外胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（Kur）和内向整流钾电流（K1）。阻滞L型钙

3、通道（类作用），抑制早期后除极（EDA）和延迟后除极(DAD)。非竞争性阻断a受体和受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但较弱，因此可与受体阻滞剂合用。静脉注射胺碘酮显示、类的药理作用较快，类药理作用起效时间较长。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可用于室上性和室性心律失常的治疗，可抗心房颤动和心室颤动，特别是合并心功能不全或器质性心脏病的患者。365医

4、学网 转载请注明二、胺碘酮的药理作用和药代动力学胺碘酮是碘化苯基呋喃的衍生物，具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤极其他组织，可以在不同的器官组织有不同程度的聚集。口服生物利用度平均为50（2286），血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮主要通过肝细胞色素P450系统代谢，经粪排泄。几乎不经肾清除（尿排泄5U/ml，应考虑为甲减；T3升高、TSH下降0.1U/ml，应考虑为甲状腺机能亢进。甲亢可加重房颤或出现快速室性心律失常，故应停用胺碘酮。胺碘酮所致的甲亢一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转

5、甲亢。胺碘酮具有肺毒性，间质性肺炎是常见表现，起病隐匿，症状和体征缺乏特异性，最短于用药后一周，多在连续应用胺碘酮312个月后出现。最早表现为咳嗽，病情发展时可出现发热和呼吸困难，可通过胸部X线、肺CT、肺功能检查等进行诊断。肺间质纤维化是最严重的副作用之一，常不可逆。发生率与剂量有关，在常规的治疗维持量下很少发生肺纤维化，但仍应该注意定期检查胸片。一旦出现肺部不良反应，应予停药，糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可缓解。最严重的不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝损害较口服多

6、见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。心脏的不良反应较少见，服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降、一般不是停药的指征。胺碘酮引起的QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应。心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结。窦性心律50次/min者，宜减量或暂停用药。皮肤灰蓝色改变是长期服用胺碘酮的特征，一般在面部和眼睛周围最明显。日晒可使之加重，如有日光过敏，要注意避免日晒或使用防晒用品。神经系统异常有小脑共济失调、感觉异常、睡眠障碍，偶尔有记

7、忆力下降。常与药量有关，减量即可减轻或症状消失。使用胺碘酮的患者裂隙灯检查可见角膜沉着，仅反映药物吸收，光晕也很常见，一般不影响视力。最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时性起搏。静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天，应特别注意选用大静脉最好是中心静脉给药。胺碘酮使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。

8、原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。365医学网 转载请注明2.随访和注意事项临床应用中应严格掌握适应症，并在应用中加强随访。静脉使用胺碘酮时应注意观察疗效和可能出现的不良反应，并做好详细的使用记录，内容包括当日剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图等重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料。定期进行各种实验室检查，特别注意复查肝功能。对于服用胺碘酮的患者应进行合理的长期随访，进行风险/效益的评价。服药第1年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无不良反应发

9、生，此后每6个月就诊1次。随访应注意观察病情，有无乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困难、心悸、晕厥、视觉变化、皮肤、体重变化、感觉异常。体格检查记录生命体征、皮肤颜色极其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺啰音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现（震颤、书写困难或异常步态）。基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时进行肺功能检查。随访内容应包括心电图，至少每半年拍1次胸部线片，查一次甲状腺功能和肝功能。结合病情进行一些非常规的检查，如远程心电图或Holter监测。测试ICD或起搏器的阈值。胺碘酮是目前应用最广泛的一种抗心律失常药物，它属类作用为主的多通道阻滞剂，能终止各种室上性和室性快速心律失常，无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小，不影响室内传导，无负性肌力反应，不增加起搏阈值，有良好的抗颤作用，