运动与代谢性疾病

1、有氧运动与有氧运动与代谢性疾病代谢性疾病 张洁张洁 2015-10-16NAFLD 概述概述 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease）: :是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。 正常肝脏正常肝脏 脂肪肝脂肪肝临床诊断标准临床诊断标准 凡具备下列凡具备下列1-4项或第项或第6项任一项即可诊断为非洒精性脂项任一项即可诊断为非洒精性脂肪性肝病。肪性肝病。l无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，

2、女性每周，女性每周70g；l除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；疾病； l除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；症状，可伴肝脾肿大；l血清转氨酶升高，并以血清转氨酶升高，并以ALT为主，常伴有谷胺酰转肽酶、为主，常伴有谷胺酰转肽酶、三酰甘油水平增高；三酰甘油水平增高；l肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；l肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标

3、准。NAFLD 概述概述NAFLD 概述概述非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝 分为分为5度度(F04)：F0 5% 15%肝细胞脂肪变肝细胞脂肪变;F1 5%30%肝细胞脂肪变肝细胞脂肪变;F2 31%50%肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性;F3 51%75%肝细胞脂肪变肝细胞脂肪变;F4 75%以上肝细胞脂肪变。以上肝细胞脂肪变。 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 分为分为4级级(G03)： G0无炎症无炎症;G1腺泡腺泡带呈现少数气球样带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死;G2腺泡腺泡带明显气带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管

4、区轻中度炎球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻中度炎症症;G3腺泡腺泡带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症或门管区周围炎症 。非酒精性脂肪性肝硬化非酒精性脂肪性肝硬化临床分型标准临床分型标准NAFLD的流行病学现况的流行病学现况Rachel J et al. Nature. 2014肝脏与脂质代谢肝脏与脂质代谢 Elisa Fabbrini et al. Hepatology. 2010.NAFLD 发病机制发病机制Melania Gaggini et al.Nutrients

5、.2013有氧运动改善有氧运动改善 NAFLDBerzigotti A et al. Hepatology. 2015有氧运动减少肝脏脂肪从头合成有氧运动减少肝脏脂肪从头合成Kurland IJ et al. Ann N Y Acad Sci. 2013 SREBP-1SREBP-1功能功能运动减低肝脏运动减低肝脏SREBP-1SREBP-1及下游基因表达及下游基因表达运动减低肝脏运动减低肝脏 SREBP-1SREBP-1及下游基因及蛋白表达及下游基因及蛋白表达有氧运动增加肝脏有氧氧化有氧运动增加肝脏有氧氧化ExerciseHFD运动激活肝脏运动激活肝脏AMPK并促进并促进ACC的磷酸化的磷酸

6、化Jinkyung Cho et al.J Exerc Nutrition Biochem. 2014运动激活肝脏运动激活肝脏AMPK并促进并促进ACC的磷酸化的磷酸化R. Scott Rector.et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2008 有氧运动增加肝脏自噬有氧运动增加肝脏自噬Kiichi et al. ANTIOXIDANTS & REDOX SIGNALING. 2014有氧运动降低肝脏炎症有氧运动降低肝脏炎症Kawanishi N et al. Brain Behav Immun. 2012 有氧运动降低肝脏炎症有

7、氧运动降低肝脏炎症Kawanishi N et al. Brain Behav Immun. 2012 有氧运动降低肝脏炎症有氧运动降低肝脏炎症Kawanishi N et al. Brain Behav Immun. 2012 The mechanisms of chronic aerobic exercise in regulating the outcome of NAFLD include (i) reducing intrahepatic fat content by down-regulating sterol regulatoryelement-binding protein-1

8、c and up-regulating peroxisomeproliferator-activated receptor expression levels;(ii) decreasing hepatic oxidative stress through modulating the reactiveoxygen species, and enhancing antioxidant enzymes such ascatalase and glutathione peroxidase;(iii) ameliorating hepaticinflammation via the inhibiti

9、on of pro-inflammatory mediators such as tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1beta;(iv) attenuating mitochondrial dependent apoptosis by reducing cytochrome C released from the mitochondria to thecytosol; (v) inducing hepato-protective autophagy.糖尿病患者规律运动的益处糖尿病患者规律运动的益处l促进血液循环促进血液循环l缓解轻中度高血压

10、缓解轻中度高血压l减轻体重减轻体重l提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗l改善血糖改善血糖l减少减少1 1型糖尿病病人胰岛素用量型糖尿病病人胰岛素用量糖尿病患者规律运动的益处糖尿病患者规律运动的益处l降低降低LDL-CLDL-C和甘油三酯和甘油三酯, , 升高升高HDL-CHDL-Cl减少血小板凝集因子，减少血栓形成减少血小板凝集因子，减少血栓形成l减少心血管疾病危险性减少心血管疾病危险性l增加肌肉的力量与灵活性增加肌肉的力量与灵活性l使身材匀称，自我感觉健康使身材匀称，自我感觉健康运动前评估运动前评估一般项目：身高、体重、一般项目：身高、体重、BMI、血压、血糖监

11、测、肝肾功、血压、血糖监测、肝肾功能、电解质、血脂、血常规、尿常规；能、电解质、血脂、血常规、尿常规；心电图及心脏彩超；心电图及心脏彩超；眼底检查：眼底检查排除视网膜病变；眼底检查：眼底检查排除视网膜病变；血管进行评估：下肢及颈部血管彩超；血管进行评估：下肢及颈部血管彩超；糖尿病神经病变评估：神经电图；糖尿病神经病变评估：神经电图；糖尿病肾病评估：肾早损糖尿病肾病评估：肾早损+尿微量白蛋白尿微量白蛋白/肌酐、肌酐、8小时尿小时尿微量白蛋白；微量白蛋白；计算病人的最适运动心率：（计算病人的最适运动心率：（220-年龄）年龄）*（50%-70%）糖尿病视网膜病变运动限制情况糖尿病视网膜病变运动限制

12、情况糖尿病周围神经病变运动限制情况糖尿病周围神经病变运动限制情况糖尿病人群运动测试的特殊要求糖尿病人群运动测试的特殊要求l当开始低至中等强度的运动项目（如加快心率和呼吸的当开始低至中等强度的运动项目（如加快心率和呼吸的身体活动）时，无临床身体活动）时，无临床CVD症状和低危险（未来症状和低危险（未来10年发年发生心脏疾病的危险生心脏疾病的危险10%或是想要开始较大或是想要开始较大强度运动项目（强度运动项目（60%最大摄氧量，能够明显加快心率最大摄氧量，能够明显加快心率和呼吸）的糖尿病人，应该在医务监督下进行有心电监和呼吸）的糖尿病人，应该在医务监督下进行有心电监测的递增运动负荷试验（测的递增运

13、动负荷试验（GXT）。）。糖尿病人群运动测试的特殊要求糖尿病人群运动测试的特殊要求l有运动心电图异常的患者或是由于患者健康状态差、外有运动心电图异常的患者或是由于患者健康状态差、外周动脉病（周动脉病（PADPAD）、肢体残障和神经疾病等原因不能进）、肢体残障和神经疾病等原因不能进行递增运动负荷试验时，应该接受核素负荷试验或者负行递增运动负荷试验时，应该接受核素负荷试验或者负荷超声心动图。荷超声心动图。l患自主神经性疾病的糖尿病人患患自主神经性疾病的糖尿病人患CVDCVD的可能性会增加。的可能性会增加。有此并发症并想进行高于他们日常水平的活动时，应做有此并发症并想进行高于他们日常水平的活动时，应

14、做全面的心脏检查，包括铊闪烁扫描法。全面的心脏检查，包括铊闪烁扫描法。l目前的指导方针能发现患有目前的指导方针能发现患有CVDCVD的糖尿病人，但不能发的糖尿病人，但不能发现安静时发生缺血的病人。因此，健康管理专家应该确现安静时发生缺血的病人。因此，健康管理专家应该确定患者每年的定患者每年的CVDCVD危险因素。危险因素。运动测试禁忌症：运动测试禁忌症：绝对禁忌证：绝对禁忌证：l近期安静心电图显示严重心肌缺血、近期心肌梗死（近期安静心电图显示严重心肌缺血、近期心肌梗死（2 2天内）天内）及其他急性心脏事件。及其他急性心脏事件。l不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛。l可引起症状或血流动力学变化的未控

15、制的心律失常。可引起症状或血流动力学变化的未控制的心律失常。l严重的有症状的主动脉狭窄。严重的有症状的主动脉狭窄。l未控制的有症状的心力衰竭。未控制的有症状的心力衰竭。l急性肺栓塞或肺梗死。急性肺栓塞或肺梗死。l急性心肌炎或心包炎。急性心肌炎或心包炎。l怀疑或已知动脉瘤撕裂。怀疑或已知动脉瘤撕裂。l急性全身感染，伴感染，伴发热、全身疼痛或淋巴结肿大。急性全身感染，伴感染，伴发热、全身疼痛或淋巴结肿大。运动测试禁忌症：运动测试禁忌症：相对禁忌症相对禁忌症l冠状动脉左主干狭窄。冠状动脉左主干狭窄。l中等狭窄性心瓣膜病。中等狭窄性心瓣膜病。l电解质异常（如低钾血症、低镁血脂）。电解质异常（如低钾血症

16、、低镁血脂）。l安静时严重高血压安静时严重高血压 如收缩压如收缩压200mmHg200mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg.110mmHg.l心动过速或心动过缓。心动过速或心动过缓。l肥厚型心肌病或其他形式的流出道狭窄。肥厚型心肌病或其他形式的流出道狭窄。l在运动中加重的神经肌肉、肌肉骨骼及风湿性疾病。在运动中加重的神经肌肉、肌肉骨骼及风湿性疾病。l高度房室传导阻滞。高度房室传导阻滞。l室壁瘤。室壁瘤。l未控制的代谢性疾病（如糖尿病、甲亢或黏液水肿）未控制的代谢性疾病（如糖尿病、甲亢或黏液水肿）l慢性感染性疾病（如单核细胞增多症、肝炎、艾滋病）慢性感染性疾病（如单核细胞增多症、肝

17、炎、艾滋病）l精神或躯体障碍导致运动能力显著降低。精神或躯体障碍导致运动能力显著降低。运动测试方案运动测试方案-改良的改良的BRUCE方案方案级别时间(min)速度（km/h）坡度(%)132.70232.75332.71043412535.514636.81673818838.920939.722运动负荷试验的阳性指标运动负荷试验的阳性指标l运动中出现典型心绞痛或血压下降。运动中出现典型心绞痛或血压下降。l在在R波占优势的导联中运动后出现缺血性波占优势的导联中运动后出现缺血性ST段下降段下降0.1 mV(下降间期宽度下降间期宽度0.08 s) 持续持续2 min 以上，或持续时间以上，或持续

18、时间不足不足2 min，但有，但有2 个或个或2 个以上导联同时或先后出现个以上导联同时或先后出现ST 段下降段下降; 运动前有运动前有ST 段下降者，运动后在原有基础上再段下降者，运动后在原有基础上再下降下降0.1 mV。l在在R波占优势的导联中，运动后出现波占优势的导联中，运动后出现T波由直立变为倒波由直立变为倒置置( 0.15 mV) 持续持续2 min未恢复。未恢复。lU 波倒置。波倒置。l出现严重心律失常。出现严重心律失常。运动终止标准（运动终点）运动终止标准（运动终点）l达到个人年龄预测最大心率（达到个人年龄预测最大心率（220-年龄）；年龄）；l出现不正常心电图；出现不正常心电图

19、；l主观疲劳度评分（主观疲劳度评分（RPE）达到）达到17分；分；l严重循环障碍症状，如发绀、苍白、皮肤湿冷；严重循环障碍症状，如发绀、苍白、皮肤湿冷；l提高运动负荷量时血压下降或心率下降；提高运动负荷量时血压下降或心率下降；l出现中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、出现中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、昏厥等昏厥等 相应心率（）相应心率（）6 安静7 非常轻松 8 9 很轻松 10 11 轻松 12 轻松 13 稍费力 14 15 费力 16 17 很费力 18 19 非常费力20 主观疲劳度评分（主观疲劳度评分（RPERPE）运动处方的制定运动处方的制定 有氧运动处方的组成：有氧运动处方

20、的组成： FITT原则（原则（frequency intensity time type）l选择糖尿病患者喜欢并能坚持的运动方式，是确保运动持续进行选择糖尿病患者喜欢并能坚持的运动方式，是确保运动持续进行的重要因素。在通常情况下，步行及慢跑是最安全的运动方式，的重要因素。在通常情况下，步行及慢跑是最安全的运动方式，可成为首选，但医生应提醒患者在步行时保持抬头挺胸收腹的姿可成为首选，但医生应提醒患者在步行时保持抬头挺胸收腹的姿势，以免因含胸驼背而引起背部肌肉疲劳，从而影响运动的持续势，以免因含胸驼背而引起背部肌肉疲劳，从而影响运动的持续性。性。l指南建议糖尿病患者进行指南建议糖尿病患者进行“中等

21、强度中等强度”运动，以下运动，以下3 3种指标有助于种指标有助于医生对中等强度进行较准确地界定：医生对中等强度进行较准确地界定：运动时心跳加快，但呼吸运动时心跳加快，但呼吸不急促；不急促；能持续运动能持续运动10301030分钟，微微出汗，稍感累但仍能坚持分钟，微微出汗，稍感累但仍能坚持运动；运动；第第2 2天起床后无疲劳感。天起床后无疲劳感。循序渐进，及时调整运动处方循序渐进，及时调整运动处方l患者开始运动时应循序渐进，在运动计划实施的开患者开始运动时应循序渐进，在运动计划实施的开始阶段，建议增加运动时间，开始的始阶段，建议增加运动时间，开始的4-64-6周中，每周中，每1-1-2 2周将运

22、动延长周将运动延长5-105-10分钟。分钟。l参与者进行有规律运动参与者进行有规律运动1 1个月后，在接下来的个月后，在接下来的4-84-8个个月，逐渐增加运动的频率与强度，一般强度以月，逐渐增加运动的频率与强度，一般强度以10%10%的的速率增加。速率增加。l随着运动方的任何一项的调整，都应对参与者因运随着运动方的任何一项的调整，都应对参与者因运动量增加可能带来的不利影响进行监控，如果参与动量增加可能带来的不利影响进行监控，如果参与者无法很好耐受时，应降低运动量。者无法很好耐受时，应降低运动量。根据运动调整口服降糖药根据运动调整口服降糖药 服用二甲双胍没有低血糖的危险。服用二甲双胍没有低血糖的危险。 服用磺脲类及其它促泌剂药物的病人如服用磺脲类及其它促泌剂药物的病人如果进行剧烈长时间的运动，就有发生低果进行剧烈长时间的运动，就有发生低血糖的危险。血糖的危险。 -可每隔可每隔3030分钟额外进食一些碳水化合物，预防低分钟额外进食一些碳水化合物，预防低血糖的发生。血糖的发生。根据运动调整胰岛素治疗根据运动调整胰岛素治疗l个体对运动的反应不同，因此运动后血糖下降的程度个体对运动的反应不同，因此运动后血糖下降的程度和相应胰岛素的调整