医学专题—第3节-结核病课件

1、13/8/2022医学专题第3节-结核病温州市第二人民温州市第二人民(rnmn)(rnmn)医院医院 林锋林锋结结 核核 病病 TuberculosisTuberculosis第一页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病2教学大纲(jio xu d n)n目的要求n一、掌握小儿结核病的诊断n二、熟悉小儿结核病的治疗n三、了解小儿结核病的发病机理(j l)和流行病学第二页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病3 总论(zn ln)General Intruduction第三页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病4定义：结核病是由结核杆 菌引起(ynq)

2、的慢性传染病第四页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病5 20012001年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）在全球）在全球(qunqi)(qunqi)结核结核病发病状况中指出：病发病状况中指出： “Tuberculosis Kills 2 million people Tuberculosis Kills 2 million people each year, and around 8 milliom people each year, and around 8 milliom people become sick with tuberculosis each be

3、come sick with tuberculosis each year.If present trends continue, between year.If present trends continue, between 2001 and 2020 ,nearly one billion 2001 and 2020 ,nearly one billion people will be newly infected, 200 people will be newly infected, 200 million people will get sick, and 35 million pe

4、ople will get sick, and 35 million people will die from million people will die from tuberculosis.”tuberculosis.” 第五页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病6 2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国属结核病流行(lixng)区，全国结核病感染3.3亿人，结核病人600万，11.3万新病人/年。小儿感染率9.6%。n1997年将3月24日定为世界结核病日第六页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病7病原体病原体：为结核杆菌，属于分枝杆

5、菌，具抗酸性需氧菌，革兰氏染色(rns)阳性，抗酸染色(rns)呈红色，对人致病主要为人型和牛型。第七页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病8第八页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病9流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu) Epidemiologn1 传染源传染源 活动性或未经治疗的结核病者，特别是痰涂片阳性者n2 传播途径传播途径 最常见(chn jin)的传播途径是呼吸道n3 易感人群易感人群 人群普遍易感，年龄越小，越易发病，n90%不发病，5%原发性，5%继发性；结核菌毒力，数量，机体抵抗力，遗传因素有关。1第九页，共七十

6、三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病101 1、细胞介导的免疫反应、细胞介导的免疫反应 巨噬细胞（特异性抗原）提呈辅助T淋巴细胞致敏分泌IL-12 IFN- 激活单核细胞聚集、增殖、分化释放(shfng)氧化酶、消化酶、杀菌素吞噬和杀灭结核杆菌 IFN- CTL、CD8、NK 溶解巨噬细胞消灭结核杆菌 免疫反应不足经淋巴管扩散到淋巴结第十页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病11发病(f bng)机理2、迟发型变态反应 是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。 变态反应强烈引起细胞坏死及干酪样改变(gibin)。甚至形成空洞。第十一页

7、，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病12诊断(zhndun)n早期诊断n确定病灶(bngzo)n是否排菌第十二页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病13诊断(zhndun) Diagnosisn( (一一) )病史及临床表现病史及临床表现 n (1)(1)结核中毒结核中毒(zhng d)(zhng d)症状：症状：长期低热、轻咳、 盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等 (2)(2)结核病接触史结核病接触史 (3)(3)卡介苗接种史卡介苗接种史 (4)(4)发病前有无急性传染病史发病前有无急性传染病史 (5)(5)既往有无结核过敏表现既往有无结核过敏表现第十三页，共七十三

8、页。3/8/2022医学专题第3节-结核病14卡介苗n法国科学家卡尔梅特(Calmette)和介朗(Gurin)研制成功的疫苗。n两位科学家足足花了13年的时间，培育(piy)了第230代的结核杆菌，制成人工疫苗 n接种后4-8周产生免疫力，免疫可维持3-4年。 第十四页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病15n（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验(shyn)(shyn) 结核杆菌纯蛋白衍生物 （Protein purified devivative PPD） 1试验方法：皮内注射 0.1ml(5)PPD 。 左前臂掌侧面中、下1/3交界处皮内， 6-10mm皮丘,48-72小

9、时后观测结果。第十五页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病16n红晕及硬肿 纵横(znghng)两者的平均直径 5mm 阴性 5mm 阳性 （+） 10mm-19mm 中度阳性 （+） 20mm 强阳性 （+） 有水疱、破溃 极强阳性 （+）第十六页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病17n2、临床意义(1)阳性反应 接种卡介苗后 年长儿一般阳性反应无明显临床表现，表示曾患过结核(jih) 婴幼儿未接种卡介苗者阳性反应多表示体内有新的结核(jih)病灶 第十七页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病18 强阳性反应者示体内有活动性结核病由阴性反应转

10、为阳性反应，或强度由原来10mm，且增幅6mm示新近(xnjn)有感染第十八页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病19(2)阴性反应 变态反应前期(初次感染后4-8W内) 未感染过结核 假阴性反应 由于机体免疫功能低下或受抑 制所致 技术误差(wch)或所用结核菌素已失效第十九页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病20 (3)接种卡介苗后阳性反应与自然感染阳性的主要区别(qbi)： 颜色 质地 厚度 边缘自然感染 深色 硬 厚 清 BCG 淡红 不硬 薄 不清 15mm 强阳性 持续时间自然感染 多见 多见 7-8天仍存 BCG 少见 少见 2-3天消失第二十页

11、，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病21（四）（四） 实验室检查实验室检查 1 结核菌检查：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是确诊手段 痰涂片 清晨空腹胃液 培养(piyng) 非典型分支杆菌 L型菌 第二十一页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病222 2 免疫学诊断免疫学诊断(zhndun)(zhndun)及分子生物学诊断及分子生物学诊断(zhndun)(zhndun) 1 酶联免疫吸附试验(shyn)(ELISA)2 聚合酶链式反应(PCR)3 结核杆菌早期分泌性目标抗原（ESAT） 4 定量特异的干扰素检测第二十二页，共七十三页。3/8/202

12、2医学专题第3节-结核病23n3 血沉(xuchn) 多增快 ，血沉升高提示活动性结核第二十三页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病24（五）影像学检查（五）影像学检查(jinch)(jinch) 1 X线检查 X-Ray Examination 2 胸部CT Chest CT Scanning 3 磁共振影像（MRI）第二十四页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病25n周围(zhuwi)淋巴结穿刺或活组织检查n纤维支气管镜第二十五页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病26 治疗治疗(zhlio)(zhlio) （一）一般治疗： 营养、休息、环境

13、、填报、定期复诊第二十六页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病27（二）抗结核治疗治疗 目的：(1)杀灭病灶中的结核菌(2)防止血行播散 原则：(1)早期治疗 (2)适宜剂量 (3)联合(linh)用药 (4)规律用药 (5)坚持全程 (6)分段治疗第二十七页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病28 抗结核药物应用 (1)杀菌药物 全杀菌药： 异烟肼异烟肼(isoniazid,INHINH) 利福平利福平(rifampin,RFPRFP) 作用特点：作用特点： a.细胞内外 b.生长繁殖期 c.干酪病灶内代谢缓慢菌 d.酸、碱环境(hunjng)均有效第二十八页

14、，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病29（2）半杀菌药： 链霉素链霉素(streptomycin,SMSM) 吡嗪酰胺(pyrazinamide PZAPZA) 作用特点： SM： a.碱性环境(hunjng) b.繁殖活跃菌 c.细胞外 PZA: a.酸性环境(hunjng) b.代谢缓慢菌 c.细胞内第二十九页，共七十三页。303/8/2022医学专题第3节-结核病(3)(3)抑菌药物抑菌药物(yow)(yow)：乙胺丁醇乙胺丁醇 (ethambutol EMB)(ethambutol EMB)乙硫异烟胺乙硫异烟胺 (ethionamide ETH)(ethionamide

15、 ETH)第三十页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病31抗结核药的使用抗结核药的使用 INHINH：为首选药物：为首选药物 剂量：剂量：101020mg/kg(300mg/d)20mg/kg(300mg/d)全日量全日量 清晨空腹顿服，大剂量可致肝毒性、神清晨空腹顿服，大剂量可致肝毒性、神 经兴奋经兴奋(xngfn)(xngfn)、多发性神经炎、过敏性皮疹、多发性神经炎、过敏性皮疹第三十一页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病32 RFP：为耐药菌感染和短程疗法的主要 药物 宜与INH 配合(pih)使用，每日1015mg/kg (450mg/d)清晨空腹顿服

16、。 副作用：可逆性肝损害，与INH合用剂量最好均不超过10mg/kg/d。第三十二页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病33 PZAPZA： 对预防(yfng)结核复发有特殊作用， 2030mg/kg(0.75g/d)疗程3个月。 副作用： 肝损害，关节痛。 第三十三页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病34 SMSM： 1520mg/kg(0.75g/d)分2 次肌注疗程2-3月。 付作用： 听神经损害、肾毒性(d xn) 、过敏 婴儿慎用第三十四页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病35 EMB： 延迟耐药性产生，适用于年长(nin chn)

17、儿， 每日15 20mg/kg(0.75g/d)。 副作用： 视神经炎，停药后可消失。 第三十五页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病36 化疗方案化疗方案 (1) 标准疗法： 用于无明显(mngxin)自觉症状的原发性肺TB，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程为912个月。第三十六页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病37 (2)两阶段疗法两阶段疗法(lio f)(lio f)： 用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结核病，结核性脑膜炎。核病，结核性脑膜炎。第三十七页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病

18、38 强化治疗阶段强化治疗阶段： 联用3-4种杀菌药物 目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生， 为化疗的关键(gunjin)阶段。 时间：短程疗法 2个月 长程疗法 34个月第三十八页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病39 巩固治疗阶段巩固治疗阶段(jidun)(jidun)： 联用2种抗结核药 目的：巩固疗效 防止复发 时间：短程疗法 4个月 长程疗法 12-18月 第三十九页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病40 (3)(3)短程疗法短程疗法: :为结核病现代(xindi)疗法的重大进展，WHO提倡直接监督下服药+短程化疗(DOTS)第四十页，共七十三页

19、。3/8/2022医学专题第3节-结核病41作用机制作用机制：迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外(niwi)(niwi)结核结核菌菌痰菌早期转阴并持久转阴痰菌早期转阴并持久转阴吸收消散快，远期复发少吸收消散快，远期复发少。第四十一页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病426个月短程化疗方案2HRZ/4HR（2个月INH、RFP、PZA/4个 月INH、RFP）2SHRZ/4HR（2个月SM、INH、RFP、 PZA/4个月INH、RFP）2EHRZ/4HR(2个月EMB、INH、RFP、 PZA/4个月 INH、RFP)2HRZ/4H3R3（2个月IN

20、H、RFP、PZA/4 个月每周3次INH、RFP）若无PZA则将疗程(liochng)延长至9个月。 第四十二页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病43预防(yfng) n1 控制传染源n2 普及卡介苗接种n以下情况(qngkung)禁止接种卡介苗n（1）先天性胸腺发育不全或联合免疫缺陷n（2）急性传染病恢复期n（3）注射局部有湿疹或全身性皮肤病n（4）结核菌素试验阳性第四十三页，共七十三页。443/8/2022医学专题第3节-结核病原发型肺结核原发型肺结核(Primary pulmonary tuberculosis)第四十四页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-

21、结核病45教学大纲(jio xu d n)n目的要求n一、 掌握原发型肺结核的临床特点、诊断、转归及治疗n二、 熟悉(shx)原发型肺结核与继发型肺结核的区别n三、 了解原发型肺结核的病理变化第四十五页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病46 定义定义 ： 原发型肺结核为结核菌初次(ch c)侵入肺部后发生的原发感染。 第四十六页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病47 肺原发病灶(bngzo) 原发综合征 淋巴管炎 局部淋巴结病变 原发型 肺结核 支气管淋巴结结核第四十七页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病48病理部位：多位于右侧胸膜下、肺上

22、叶底部和下叶上部， 病变：病变： 渗出：炎症cell、单核cell 纤维蛋白 增殖：结核结节、结核性肉芽肿 坏死(hui s)：干酪性病变 结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。第四十八页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病49 典型的原发综合征呈双极病变，病 周围炎症广泛(gungfn)，可累及肺段、一叶。第四十九页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病50 原原 发发 综综 合合 征征 双极影双极影第五十页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病51 原发综合征原发综合征（支气管淋巴结结核（支气管淋巴结结核(jih)）

23、 第五十一页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病52 原发综合征（支气管淋巴结结核原发综合征（支气管淋巴结结核(jih)）第五十二页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病53原发综合征第五十三页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病54肺门淋巴结结核(jih)第五十四页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病55 病理转归： 1 吸收 好转 2 进展(jnzhn)或恶化第五十五页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病56 症状轻重不一 轻者可无症状 1、起病(q bn)缓慢，结核中毒症状 2、急性起病(q bn)、高热39-

24、40(婴幼儿) 常伴呼吸道症状临床表现临床表现第五十六页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病573、婴儿体重不增4、部分(b fen)有眼疱疹性结膜炎、结节性红斑、多发性一过性关节炎5、局部压迫症状：痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶或胸部静脉怒张第五十七页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病58体征：体征： 1、周围淋巴结不同程度肿大 2、肺部体征不明显与X线不一致(yzh) 3、病灶较大可见叩诊浊音， 听诊呼吸音减低 4、可伴肝脏肿大（婴儿）第五十八页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病59 诊断诊断 1 病史：卡介苗接种(jizhng)史、 传染病史、

25、TB接触史 2 临床表现 3 体检注意“卡疤” 4 结核菌素试验，最简便实用的方法第五十九页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病60 5 X线检查：对诊断帮助很大（正侧位） (1)原发综合征：肺内原发灶多变， “双极影”较少见 (2)支气管淋巴结结核(jih)最常见 炎症型 结节型 微小型第六十页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病61 5、CT扫描 6、支气管镜检查：可见狭窄、粘 膜改变(gibin)，肿块、火山样突起 87.5%小儿TB有阳性表现。 7、实验室检查第六十一页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病62鉴别诊断 上感、支气管炎 、百

26、日咳、伤寒、肺炎、喘支、纵隔(zngg)肿瘤、异物吸入第六十二页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病63治疗：(一)无明显(mngxin)症状的原发型肺结核 标准疗法： 每日INH、 RFP和(或)EMB，疗程9-12个月。第六十三页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病64(二)活动性原发型肺结核： 直接督导下短程化疗(D0TS)强化治疗阶段：3-4种杀菌药，INH、RFP、PZA或SM；2-3个月后以INH，RFP或EMB巩固维持(wich)治疗。常用方案2HRZ/4HR。第六十四页，共七十三页。3/8/2022医学专题第3节-结核病65原发型肺结核与继发型肺结核的区别(qbi)原发型肺结核继发型肺结核多发于多发于儿童成人部位肺上叶底部或下叶上部肺尖或锁骨下局部反应较少，渗出为主强烈、易于坏死、液