医学专题—第二十八章--阑尾炎课件

1、第十五章第十五章 阑尾炎病人阑尾炎病人(bngrn)的护理的护理第一页，共八十八页。 掌握：急性掌握：急性(jxng)阑尾炎的临床表现及处理原则。阑尾炎的临床表现及处理原则。 急性急性(jxng)阑尾炎术后护理要点阑尾炎术后护理要点 熟悉：急性阑尾炎病理类型熟悉：急性阑尾炎病理类型 了解：阑尾炎病因了解：阑尾炎病因 重点难点：急性阑尾炎的临床表现及术前术后重点难点：急性阑尾炎的临床表现及术前术后护理要点护理要点第二页，共八十八页。一、阑尾的解剖生理(shngl)概要 1盲管状，长约510cm,直径约0.50.7cm。2阑尾粘膜(zhn m)及粘膜(zhn m)下含丰富的淋巴组织。3阑尾动脉为一

2、终未动脉，无侧支循环。4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲体表投影阑尾根部的体表投影。1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外13交点。2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中13交点表示。第三页，共八十八页。 麦氏点（麦氏点（Mc Mc BurneyBurneys points point） ：在在脐与右侧脐与右侧(yu c)(yu c)髂前上髂前上棘连线的中外棘连线的中外1/31/3交界处交界处。第四页，共八十八页。1 回盲瓣回盲瓣2 近端开口于盲肠，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方位于回盲瓣下方23cm3 远端系盲端远端系盲端4 淋巴淋巴(ln b)组织组织5 阑尾腔阑尾腔第五

3、页，共八十八页。A 正常位置正常位置B 盆位盆位C、D 盲肠下位盲肠下位E 盲肠外侧盲肠外侧(wi c)位位F 盲肠后位盲肠后位G 回肠前位回肠前位H 回肠后位回肠后位第六页，共八十八页。 （一）病因：（一）病因：1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60），粪石阻塞），粪石阻塞（35）2 细菌入侵：肠道内的细菌入侵：肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑）菌和厌氧菌。（甲硝唑） 阻塞细菌繁殖血运障碍阻塞细菌繁殖血运障碍 梗阻和坏疽梗阻和坏疽(huij)其他：胃肠道疾病、饮食因素其他：胃肠道疾病、饮食因素二、急性二、急性(jxng)阑尾阑尾炎炎 第七页，共八十八页。 阻塞因素阻塞

4、因素 阑尾管腔细、开口狭小、系阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生淋巴滤泡明显增生(zngshng) 占占60%粪石粪石阻塞阻塞 占占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 少见原因少见原因第八页，共八十八页。v 阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 细菌繁殖细菌繁殖(fnzh) 分泌内毒素及分泌内毒素及外毒素外毒素 损伤粘膜上皮损伤粘膜上皮粘膜溃疡粘膜溃疡 细菌进入细菌进入阑尾肌层阑尾肌层阑尾壁间质压力阑尾壁间质压力 动脉血流动脉血流 阑尾缺血阑尾缺血 阑尾梗塞及坏疽阑尾梗塞及坏疽v 致病菌致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌

5、肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌第九页，共八十八页。 (二二)临床病理分型临床病理分型1急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎2急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎3急性坏疽及穿孔性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起：可引起(ynq)急性弥漫性腹膜急性弥漫性腹膜炎。炎。4阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿第十页，共八十八页。临床(ln chun)类型病变分期病变分期病变范围病变范围 腹膜炎腹膜炎临床表现临床表现 全身情况全身情况单纯性单纯性 早期早期粘膜或粘膜下层粘膜或粘膜下层无或局限无或局限轻度肌紧张轻度肌紧张好好化脓性化脓性 中期中期浆膜高度充血浆膜高度充血局限性局限性中度肌紧张中度肌紧张发热发热坏疽穿孔性坏疽

6、穿孔性晚期晚期 管壁坏死管壁坏死,血运障血运障碍碍弥漫性弥漫性重度肌紧张重度肌紧张全身中毒症全身中毒症状状阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿后期后期 大网膜向右下腹包大网膜向右下腹包裹裹局限局限右下腹痛性右下腹痛性肿块、位置肿块、位置固定固定全身中毒症全身中毒症状状第十一页，共八十八页。v 病变早期病变早期(zoq)，限于粘膜和粘膜下，限于粘膜和粘膜下v 外观外观 轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出量纤维素性渗出v 镜下镜下 阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点小溃疡和出血点v 临床症状和体

7、征较轻临床症状和体征较轻第十二页，共八十八页。13第十三页，共八十八页。 由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎尾炎 外观外观 肿胀明显，浆膜肿胀明显，浆膜(jin m)高度充血，表面覆高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物以纤维素性（脓性）渗出物 镜下镜下 阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜浆膜层，管层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓壁各层小脓肿形成，腔内积脓 局限性腹膜炎形成局限性腹膜炎形成 临床症状和体征较重临床症状和体征较重第十四页，共八十八页。第十五页，共八十八页。第十六页，共八十八页。急性急性(jxng)化

8、脓性阑尾化脓性阑尾炎炎大体(dt)标本镜下表现(bioxin)第十七页，共八十八页。图10-21 急性蜂窝(fngw)织炎性阑尾炎的发展过程模式图 图中点状区示炎性细胞浸润第十八页，共八十八页。v 是一种重型阑尾炎是一种重型阑尾炎v 外观外观 表面呈暗紫色或黑色表面呈暗紫色或黑色v 镜下镜下 阑尾管壁坏死或部分阑尾管壁坏死或部分(b fen)坏死，阑尾腔内积坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍脓，压力升高，阑尾壁血供障碍v 多伴阑尾穿孔多伴阑尾穿孔v 常形成弥漫性腹膜炎常形成弥漫性腹膜炎v 临床症状和体征重临床症状和体征重第十九页，共八十八页。第二十页，共八十八页。 各型急性阑尾炎均可

9、引起穿孔各型急性阑尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在阑尾根部和近端穿孔部位多在阑尾根部和近端 穿孔如未被包裹穿孔如未被包裹(bogu)，可引起弥漫性腹膜，可引起弥漫性腹膜炎炎第二十一页，共八十八页。第二十二页，共八十八页。第二十三页，共八十八页。急性急性(jxng)化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块炎性肿块 周围脓肿周围脓肿第二十四页，共八十八页。第二十五页，共八十八页。炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎炎慢性阑尾炎慢性

10、阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹被大网膜包裹周围脓肿周围脓肿炎症扩散炎症扩散(kusn)：发展为弥漫性腹膜炎、化：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克脓性门静脉炎和感染性休克第二十六页，共八十八页。第二十七页，共八十八页。第二十八页，共八十八页。第二十九页，共八十八页。第三十页，共八十八页。第三十一页，共八十八页。 （2）腹膜刺激）腹膜刺激(cj)征征 （3）特殊体征检查）特殊体征检查 第三十二页，共八十八页。第三十三页，共八十八页。第三十四页，共八十八页。第三十五页，共八十八页。 第三十六页，共八十八页。第三十七页，共八十八页。

11、第三十八页，共八十八页。 第三十九页，共八十八页。第四十页，共八十八页。闭孔内肌试验闭孔内肌试验(shyn)罗氏征罗氏征 腰大肌征腰大肌征第四十一页，共八十八页。 第四十二页，共八十八页。 1 实验室检查 2 B超检查多数病人的血常规检查可多数病人的血常规检查可见白细胞计数和中性白细见白细胞计数和中性白细胞比例增高胞比例增高(znggo)。尿常。尿常规可有少量红细胞，系输规可有少量红细胞，系输尿管受局部炎症刺激所致尿管受局部炎症刺激所致。如尿中出现大量红细胞。如尿中出现大量红细胞，提示可能是输尿管结石，提示可能是输尿管结石。可显示阑尾肿大或阑可显示阑尾肿大或阑尾周围脓肿。尾周围脓肿。第四十三页

12、，共八十八页。 第四十四页，共八十八页。 1疼痛疼痛 2体温体温(twn)过高过高 3潜在并发潜在并发症症与阑尾炎症、手术与阑尾炎症、手术(shush)创伤有关创伤有关 。第四十五页，共八十八页。 1疼痛 2体温(twn)过高 3潜在并发症与化脓性感染与化脓性感染(gnrn)有关。有关。第四十六页，共八十八页。 1疼痛疼痛 2体温体温(twn)过高过高 3潜在并发症潜在并发症急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、门静脉炎、术后内出血、术后切口门静脉炎、术后内出血、术后切口(qi ku)感感染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。第四十七页

13、，共八十八页。第四十八页，共八十八页。第四十九页，共八十八页。 1一般护理一般护理 2病情病情(bngqng)观察观察 3治疗配合治疗配合第五十页，共八十八页。第五十一页，共八十八页。第五十二页，共八十八页。第五十三页，共八十八页。 1一般护理一般护理 2治疗配合治疗配合 3术后并发症的护理术后并发症的护理第五十四页，共八十八页。 1一般护理一般护理 2治疗配合治疗配合 3术后并发症的护理术后并发症的护理第五十五页，共八十八页。 1一般护理一般护理(hl) （1）卧位）卧位 （2）饮食）饮食 （3）早期活动）早期活动病人回病房后，先按不同的麻醉病人回病房后，先按不同的麻醉安置体位。血压安置体位

14、。血压(xuy)平稳后改平稳后改为半卧位。为半卧位。 第五十六页，共八十八页。 1一般护理一般护理 （1）卧位）卧位 （2）饮食）饮食(ynsh) （3）早期活动）早期活动 术后术后12日胃肠功能恢复，肛门排日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适气后可给流食，如无不适(bsh)渐渐改半流食。术后改半流食。术后46天给软质普食天给软质普食。但。但1周内忌牛奶或豆制品，以免周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时腹胀。同时1周内忌灌肠及泻剂。周内忌灌肠及泻剂。 第五十七页，共八十八页。 1一般护理一般护理 （1）卧位）卧位 （2）饮食）饮食 （3）早期）早期(zoq)活动活动 轻症病人于手术当天即

15、可下床轻症病人于手术当天即可下床活动，重症患者应在床上多翻活动，重症患者应在床上多翻身身(fn shn)、活动四肢，待病、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以情稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。发生。 第五十八页，共八十八页。第五十九页，共八十八页。 第六十页，共八十八页。第六十一页，共八十八页。 。第六十二页，共八十八页。第六十三页，共八十八页。第六十四页，共八十八页。第六十五页，共八十八页。第六十六页，共八十八页。第六十七页，共八十八页。小儿小儿(xio r)阑尾炎特点阑尾炎特点： 病情发展较快且较重，早期即出现病情发展较快且较重，早期即

16、出现(chxin)高热、高热、呕吐等症状；呕吐等症状； 右下腹体征不明显，不典型右下腹体征不明显，不典型,但有局部压痛但有局部压痛和肌紧张；和肌紧张； 阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率较高。较高。第六十八页，共八十八页。老人老人(lo rn)阑尾炎的特点阑尾炎的特点： 临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；治疗； 阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重使病情更趋复杂严重(ynzhng)；

17、 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。伴发的内科疾病。第六十九页，共八十八页。手手 术术 步步 骤骤第七十页，共八十八页。第一步第一步 在脐与右髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断(zhndun)不明确，可行右下腹直肌切口。小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。第七十一页，共八十八页。第二步第二步 皮肤、皮下组皮肤、皮下组织，显露腹外织，显露腹外斜肌腱膜并沿斜肌腱膜并沿腱膜纤维腱膜纤维(xinwi)方向剪开，其方向剪开，其长度与皮肤切长度与皮肤切口相等。口相等。第七十二页，共八十八页。第三步第三步

18、 沿腹内斜肌肌膜纤维沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管手各持一把中弯血管钳交替钳交替(jiot)插入撑开插入撑开腹内斜肌和腹横肌，腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。显露腹膜前组织。第七十三页，共八十八页。第四步 用两只直角拉钩用两只直角拉钩(l u)垂直于肌纤维方向拉垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。显露腹膜。第七十四页，共八十八页。第五步 用两把血管(xugun)钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。第七十五页，共八十八页。第六步 如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向(fngxi

19、ng)剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。第七十六页，共八十八页。第七步 进腹后于右髂窝找到进腹后于右髂窝找到盲肠盲肠(色泽灰白，有色泽灰白，有结肠结肠(jichng)带及肠垂带及肠垂脂脂)，沿结肠，沿结肠(jichng)带带于盲肠末端汇合即可于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。找到阑尾根部。第七十七页，共八十八页。第八步提出阑尾，在其根部出阑尾，在其根部(n b)系系膜上无血管处戳一孔，持钳膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。（结扎要确实）。或：引入或：引入2根丝线，上下各结根丝线，上下各结扎扎1道。（道。（7号或号或4号线），号线），然后切断系膜然后

20、切断系膜。第七十八页，共八十八页。第九步 在两结扎线之间切在两结扎线之间切断断(qi dun)阑尾系膜，阑尾系膜，近端系膜再结扎或近端系膜再结扎或续扎续扎1道。（剪系膜道。（剪系膜时，系膜可留稍长时，系膜可留稍长）第七十九页，共八十八页。第十步 用血管(xugun)钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。第八十页，共八十八页。第十一步(y b)在结扎线远端在结扎线远端05cm处处夹一把血管钳，紧贴夹一把血管钳，紧贴(jn ti)血管钳切断阑尾，用血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、和生蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑称

21、三根棒）先后沾洗阑尾残端尾残端。第八十一页，共八十八页。第十二步 距阑尾距阑尾(lnwi)根根部部0.5cm处的处的盲肠壁的浆肌盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，层作荷包缝合，收紧荷包时，收紧荷包时，助手用血管钳助手用血管钳将阑尾残端向将阑尾残端向内送埋。内送埋。第八十二页，共八十八页。第十三步检查阑尾残端和系系膜结扎点无出血后，膜结扎点无出血后，用用1号丝线间断缝号丝线间断缝合腹膜合腹膜(fm)。如已穿孔，腹腔脓如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成液较多，或已形成局限性脓肿，应用局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引洗，或放橡皮管引流流。第八十三页，共八十八页。第十四步 用洗必泰冲洗用洗必泰冲洗伤口、分层间伤口、分层间断缝合断缝合(fngh)腹腹横肌和腹内斜横