医院感染与持续改进详细方案

1、医院感染医院感染管理管理与与持持续改进续改进在医院评审中，如何开展医院感染管理与持续改进工作熟悉医院感染相关管理法律法法 律律 20042004年年中华人民共和国传染病防治中华人民共和国传染病防治法法法法 规规 20032003年年医疗废物管理条例医疗废物管理条例 20062006年年艾滋病防治条例艾滋病防治条例规规 章章 20022002年年消毒管理办法消毒管理办法 20032003年年医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法 20042004年年医疗废物管理行政处罚办法（试医疗废物管理行政处罚办法（试行）行） 20052005年年医疗机构传染病预检分诊管理办医疗机构传染病预

2、检分诊管理办法法 20062006年年医院感染管理办法医院感染管理办法规范及标准规范及标准 20012001年年 医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行） 20032003年年 医疗废物分类目录医疗废物分类目录 20032003年年 医疗废物专用包装物、容器标准和医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定警示标识规定 20042004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 20042004年年 内镜清洗消毒技术操作规范（内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年版）年版） 20042004年年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则工

3、作指导原则（试行）（试行）规范及标准规范及标准 20052005年年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范术操作规范 20052005年年 血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范 20082008年年 卫生部办公厅关于加强多重耐卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院药菌医院 感染控制工作的通知感染控制工作的通知 20092009年年 医院感染暴发报告及处置管医院感染暴发报告及处置管理规范理规范20092009年卫生部发布的年卫生部发布的6 6个技术个技术标准标准 医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操医院消毒供应中心清

4、洗消毒及灭菌技术操作规范作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准测标准 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 医院感染监测规范医院感染监测规范 “三个技术指南” 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南”院感片检查的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作应对策略 医院感染管理涉及章医院感染管理涉及章节节 行政（医院感染管理委员会）行政（医院感染管理委

5、员会） 临床（主要重点）临床（主要重点） 医技（检验医技（检验医疗废物、消毒隔离等）医疗废物、消毒隔离等） 综合（后勤综合（后勤污水、污物等）污水、污物等）医院感染管理与持续改进： 8大项 18小项 涉及： 组织管理、制度落实 培训计划、培训、考核、培训效果追踪、成效评价 监测按照医院感染监测规范要求进行。特别提出对重点环节、重点人群与高危险因素的监测 院内感染暴发 报告、处置、演练 手卫生落实 多重耐药菌管理多重耐药菌管理医院感染管理与持续改进： 涉及： 抗菌药物合理应用国家重点管理 细菌耐药监测与预警 消毒隔离消毒隔离重点部门管理； 隔离； 职业防护； 供应室 程程 记录记录是医院运行和管

6、理过程的轨迹。是医院运行和管理过程的轨迹。 评价评估十分重视记录资料所提供信息的真评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。持续改进持续改进是综合评审评价的一个重要指导思是综合评审评价的一个重要指导思想。想。不是通过周期性评审和一次评价为目的，要不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标标单项否决条款单项否决条款有任何一项均为单项否决，即不再对医疗有任何一项均为单项否决，即不

7、再对医疗机构进行评审机构进行评审院感的单项否决条款是院感的单项否决条款是：1 1、耐药菌管理耐药菌管理2 2、重点环节、重点人群与高危重点环节、重点人群与高危险因素的监测险因素的监测 资料准备资料准备查医院文件、人事资料查医院文件、人事资料 建立医院感染管理三级网络：医院感染管建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会理委员会-医院感染管理科医院感染管理科-临床科室医院感临床科室医院感染监控小组染监控小组 医院感染管理专职人员的资质医院感染管理专职人员的资质 医院感染管理科医院感染管理科 医院感染管理医院感染管理组织组织会议记录会议记录、工作、工作制度等制度等 各种医院感染预防与控制制度各种

8、医院感染预防与控制制度 医院感染培训资料（计划、大纲、医院感染培训资料（计划、大纲、内容等）内容等） 按照按照医院感染监测医院感染监测规范进行综规范进行综合性监测及目标性监测合性监测及目标性监测的原始资料的原始资料及统计资料（及统计资料（如如发病率、漏报率、发病率、漏报率、分析资料分析资料等等） 重点环节、重点人群、高危因素的重点环节、重点人群、高危因素的监测资料监测资料 医院感染暴发相关资料（流程、处医院感染暴发相关资料（流程、处置预案等）置预案等） 手卫生监管资料手卫生监管资料医院感染管理科医院感染管理科 多重耐药菌株监管资料多重耐药菌株监管资料 抗菌药物使用监管资料抗菌药物使用监管资料

9、围手术期抗菌药物使用监管资料围手术期抗菌药物使用监管资料 消毒设施、设备、消毒剂的监管资料消毒设施、设备、消毒剂的监管资料 消毒供应中心的监管资料消毒供应中心的监管资料原则：根据条款内容准备对应的支撑材料。 42021 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 准备材料：各级各类人员制定的培训计划、培训大纲。 一次培训资料：培训通知、培训课件、培训签到、培训考核、培训后效果追踪记录。举例 现场检查现场检查医院感染控制涉及面广，交叉性强很难控制。 42041 执行手卫生规范，实施依从性监管。举例可能采取的检查方法采用暗访的形式，抽查科室医生、护士等医护人员的手卫生依从性；手卫生

10、正确率询问，医护人员对手卫生知识是否知晓如（手卫生指针）现场考核医生、护士七步洗手法， 开关水龙头、擦手的方法。实地查看手卫生设施：水龙头、洗手液、擦手纸直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。需要执行手卫生的指征手卫生贯穿整个检查过程！三级查房应急演练考核医疗操作。 42032 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤

11、软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）举例呼吸机相关肺炎此项目可检查方法 1、查看呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施制度。 2、实地查看落实情况。（如抬高床头30o 45o） 3、现场询问医护人员如何预防VAP。 4、查看呼吸机相关肺炎的统计。 5、查看在异常时有无分析并采取对应的干预措施。 6、查看医嘱，抗菌药物使用情况。 7、标本送检情况 。呼吸机相关肺炎此项目可检查方法爆炸式的检查，难于现场准备，需要扎实的功底院感检查，科室病房为主。病病 房房 管管 理理收住患者的安置收住患者的安置 感染与非感染患者分室安置感染与非感染患者分室安置 特殊感染患者、多重耐药菌感染患者特殊感染患者

12、、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在须单间隔离或同类患者安置在同一房同一房间，一览表中应有感染标示间，一览表中应有感染标示 环境的清洁与消毒，防止交叉感染的环境的清洁与消毒，防止交叉感染的发生发生 耐药菌患者的诊治流程耐药菌患者的诊治流程病病 房房 管管 理理医务人员着装及安全防护医务人员着装及安全防护 进入病区内须应更换工作服、戴工作帽进入病区内须应更换工作服、戴工作帽 医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，实施职业安全防护各项措施；所需的防时，实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操护用品、职业暴露后处理物

13、品配备齐全，操作规范作规范标准预防的概念及实施。标准预防的概念及实施。病病 房房 管管 理理 院感病例的报告医院感染诊断24h报告 医院感染暴发的认识、报告、处置疑似医院感染暴发：短时间内发生5例以上感染病例。 短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。这些病例虽然尚未经过病原学检测，但有可能是医院感染暴发。 短时间3例院感病例短时间：是针对疾病而言的，或许一两天，又或许一两月，看所患疾病，如腹泻就很短，一两天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就长，1-6月皆有可能。3例及5例：发病例数病病 房房 管管 理理卫生洗手、

14、手消毒卫生洗手、手消毒 治疗室、换药室、护士站等应配备有治疗室、换药室、护士站等应配备有流动水洗手及干手设施，洗手液、手流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求消毒剂配置符合要求 为每一例患者诊疗、操作前后实施卫为每一例患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒。卫生洗手或手消毒生洗手或手消毒。卫生洗手或手消毒操作规范操作规范病病 房房 管管 理理严格执行医院感染管理和消毒严格执行医院感染管理和消毒隔离制度隔离制度 严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 耐药菌管理 科室院感工作的落

15、实重点部门重点部门涉及涉及手术室、重症医学科、产房、手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、导管室、口腔科、内镜室、血液净化病房、导管室、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心、新生儿科感染性疾病科、消毒供应中心、新生儿科等部分内容，是确保医院医疗护理质量提等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容。价内容。 重症医学科的管理 法源： 卫生部办公厅关于印发重症医学科建设 与

16、管理指南（试行）的通知 卫办医政发200923号举例基础建设基础建设n整体建筑布局合理，区域相对独立整体建筑布局合理，区域相对独立 - - 医疗区域医疗区域 - - 医疗辅助用房区域医疗辅助用房区域 - - 污物处理区域污物处理区域 - - 医务人员生活辅助用房区域医务人员生活辅助用房区域 区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求严格执行医院感染管理制度严格执行医院感染管理制度n严格执行本科室医院感染管理制度、无菌技术操作规程严格执行本科室医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施和标准预防措施n特殊感染患者须安置在隔离监护室内，实施分组护理特殊感染患者须安置在隔离监护室内，实施分组护理n多重耐药菌株感染患者的管理多重耐药菌株感染患者的管理n对经空气传播的感染患者须安置在负压病房对经空气传播的感染患者须安置在负压病房n严格执行探视制度严格执行探视制度 手卫生 设施：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 治疗车配备手消液；每床配备手消液 手卫生规范：依从性、正确率 消毒隔离 无菌操作配备合格的洗手设施配备合格的