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文档简介

1、变更质量负责人申请材料目录1变更申请书2申请单位药品经营许可证营业执照复印件、药品经营质量管理规范认证证书复印件3变更后的质量负责人的个人简历、身份证、职称或执业资格证明复印件4质量负责人守法及质量管理经验证明、专职证明5质量负责人聘书或任命文件6行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交）变更药品经营许可证（零售）质量负责人申请书石家庄市食品药品监督管理局：我单位因（说明变更质量负责人的原因），中请变更药品经营许可证（零售）质量负责人，将质量负责人由*（原质量负责人姓名）变更为*（变更后质量负责人姓名），请审查批准。申请单位公章年月日质量负责人简历姓名性别职称/执业资格认定部门职称/执业资

2、格毕业院校学历身份证号联系电话工作经历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明1、本人口无口有违反药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形。2、本人口无口有在其他单位兼职情形，口能口不能保证营业时间在职在岗。3、本人口无口有药品经营质量管理工作经验。从事药品经营质量管理工作的年限是一年。以上说明是本人在已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人本人签名年月日质量负责人守法及质量管理经验证

3、明石家庄市食品药品监督管理局：经核实， 于年月至年月在我单位工作。年月自我单位（或我单位岗位）离职。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。口在我单位自口年月至年月担任 （口验收口养护口质量管理）工作，有口年药品经营质量管理工作经验。特此证明。我单位承担因虚假证明而引起的相应法律责任。出具证明单位公章年月日注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过的或现就职的单位提供。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。质量负责人专职证明石家庄市食品药品监督管理局：经核实，未在其他单位兼职。担任我单位质量负责人后，营业时间能够在职在岗C特此证明。我单位承担因虚假证明而引起的相应法律责任。申请单位公章年月日行政许可申请委托书兹委托#到石家庄市食品药品监督管理局办理变更药品经营许可证（零售）质量负责人有关事宜。授权范围：1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。2、接受你局依法告知的权利。3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4、其他权利。委托期限自年月日至年月日。被委托人身份证复印件在此处粘贴（申请单位骑缝盖公章

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