医院感染管理控制程序

1、医院感染管理控制程序1目的对医院感染管理过程进行有效预防和控制，以确保医疗服务质量，降低医疗风险特制定本程序。2范围本程序适用于全院医院感染全过程的控制。3职责3.1医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、药剂科、供应室、手术室、医学工程部、等科室主要负责人组成，在院长及主管副院长的领导下开展工作，依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。建立会议制度，定期研究、协调和解决

2、有关医院感染管理方面的重大事项；遇紧急问题随时召开。3.2院长负责医院全面工作，为感染控制工作需要人力、物力、财力提供保证。3.3主管感染管理的副院长负责医院感染管理工作的监督指导。3.4感染科是本程序的归口管理部门，负责医院感染管理日常工作，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督，根据国家及卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院感染控制工作计划、组织制定各科室医院感染管理制度，经批准后具体组织实施、监督和评价。负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。对医

3、院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。3.5护理部主要是协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训，监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。3.6医务科是协助组织医生和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗

4、用品的管理等有关医院感染管理的制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，协助组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。3.7供应室护士长负责控制医疗物品在消毒灭菌处理过程中所经过的每一环节，使之达到最终质量目标。消毒员负责灭菌器的操作及维护清洁保养工作。护士负责医疗用品下收下送、清洗、打包制作、以及敷料、纱块、棉球等卫生材料的制作工作。质检员负责消毒灭菌效果、检测及记录、登记工作。3.8保洁大队负责对全院各部门卫生清洁及垃圾清理、运送工作。3.9培训中心负责全院人员感染知识的培训，每年由感染科提出培训计划。3.10药剂科负责本院抗感染药物的应用

5、管理，定期总结、分析和通报应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理和应用原则。3.11检验科负责医院感染常规微生物学监测。开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。3.12总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求；对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。3.13质控办负责奖罚制度考评工作。4工作程序4.1收集资料4.1.1感染科主管每日通过检验科细菌室了解医院获得严重感染患者或特殊病原体感染的资料信息。4.1.2感

6、染科主管每日从临床科室医师（护士）处获得严重感染患者或特殊感染的信息。4.1.3感染科专职人员每日到病房检查消毒隔离工作的同时了解病房医院感染发生情况，并填写医院感染病历登记本上。4.1.4对住院患者从住院之日起到出院（转出）之日止，由管床医师按卫医发20012号医院感染诊断标准实施医院感染监测。一旦出现医院感染患者，应及时填写医院感染病例报告卡交医院感染管理科。4.1.5门诊医师在接诊中发现第一诊断为传染病时必须指导患者转院就诊。同时填写传染病报告卡，以最快方式报医院感染科。管床医师在患者的次要诊断中发现或确诊传染病时，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定向感染管理科报告，由感染管理科指导

7、其科室控制传染病的传染。4.1.6感染管理科每月对无菌物品、消毒物品、医护人员手、消毒液、空气，每季对物体表面进行一次现场采样，监测细菌指数，每半年对紫外线进行一次强度检测，有记录。4.1.7感染控制监测环节由三方面人员来完成：一是由感染管理科专职人员，感染科专职人员要经过培训，掌握有关医院感染监测方面的知识。二是由临床科室医务人员。三是检验科细菌室。细菌采样由感染管理专职及科室感染管理兼职人员来完成，检验科负责细菌培养及报告结果。监测项目包括：感染病例的监测、空气监测、物体表面监测、无菌物品监测、医务人员手监测、消毒液浓度监测、紫外线强度监测等，具体按医院感染监测计划执行。a、感染病例监测本

8、环节监测医院感染发病率、感染部位、多发科室、高危因素、病原体。方法：分前瞻性和回顾性调查两种方式，前瞻性监测主要靠医生诊断为医院感染后报告，发现医院感染病例24小时内报医院感染科，感染科专职人员定期不定期到病房检查住院病人；回顾性调查是查感染漏报率，主要通过查阅病案室出院病例。标准：二甲医院感染率要求8%以下，感染漏报率为20%以下。b、空气监测本环节包括两方面：一是临床科室自测每月一次，二是感染管理科抽查每月进行一次，每次抽查两个以上科室。采样时间在消毒处理后、操作前进行，方法为平板暴露法。标准：I类区域：细菌数10cfu/m3（或0.2cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消

9、毒合格。II类区域：细菌数200cfu/m3（或4cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。III类区域：细菌数500cfu/m3（或10cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。注意事项：采样前关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟进行采样。c、物体表面监测本环节包括临床科室自测和感染管理科抽查两方面。临床科、感染管理科每季度对本科室物品表面进行一次细菌培养。物体表面包括病历夹、门把手、处置台、无菌柜表面等。标准：I类、II类环境要求物体表面细菌数5cfu/m2，III类环境要求物体表面细菌数10cfu/m2。d、无菌物品监测采样时间在灭菌后、使

10、用前进行。临床科室及感染管理科都每月进行一次。标准：灭菌后的物品细菌数为0。e、消毒液浓度监测戊二醛用戊二醛检测试纸，感染科每月一次。优氯净用G1型消毒剂浓度试纸检测，病房护士每日测试浓度，感染科不定期检测。f、紫外线强度检测用紫外线辐照计测定，开启紫外线5分钟后，将紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1米的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。标准：普通30W直管型紫外线灯，新灯辐照强度为90uW/cm2为合格，使用中紫外线灯辐照强度70uW/cm2为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度180uW/cm2为合格。感染科每半年对全院紫外线灯进行一次监测,发现不合格及

11、时更换。g、医务人员手监测采样时间：在消毒后立即采样。方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2）并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱试管内立即送检。标准：I类、II类区域工作人员细菌数5cfu/m2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格；III类区域工作人员细菌数10cfu/m2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为合格。h、高压

12、灭菌效果监测由供应室来完成，供应室消毒员要求对每一次灭菌的物品必须做好工艺流程检测，包括压力、温度、灭菌时间、内容物名称、件数、责任者，同时对每一锅次均必须进行五点化学批示卡监测，并对每一件待灭菌物品的包装、完整性、规格、重量及化学指示胶带的粘贴进行监督检查，并记录相应登记簿上即灭菌物品登记簿。质检员在灭菌完毕后，对每一个无菌包进行检测，看有无湿包，包外化学批示胶带是否变色完全，有无包装破损现象。消毒员每日进行一次BD试验，以检测空气排除效果，对经环氧已烷灭菌的物品，亦必须严格监督其包装的完整性、装量、通气量，并按要求使用专用的化学指示检测和生物培养，保证合格后方能发出灭菌物品，并记录于环氧已

13、烷登记簿。打包护士负责对清洗后物品的检测，如有污渍或未烘干现象，退回清洗间重新处理。消毒员负责对灭菌状态的检测，如出现化学指示卡变色不均匀、BD试验不合格、五点化学指示卡不均匀现象中的任何一项，均不可以发出此锅物品，报告护士长，并记录在灭菌过程监测登记簿上，重新灭菌，直到合格方可发出。凡质检员对灭菌后的无菌包检测不合格或发现落地包、疑问包，应将此类包裹交给消毒员，重新灭菌并记录。质检员每天进行两次空气消毒、并登记在紫外线消毒登记簿上，每月进行一次工作人员手、空气、无菌物品的细菌培养工作，并登记在细菌培养登记簿上，每季进行一次无菌间物体表面细菌培养工作，保证限制区内的环境符合要求。医院感染管理科

14、将定期不定期进行质量抽查。i、临床灭菌设备能力的认可对临床科室小型灭菌设备要有专人负责保证其正常运转并按规定时间消毒，对其灭菌效果应每月对灭菌物品进行一次细菌培养，其结果应符合GB15982-1995中华人民共和国国家医院消毒卫生标准，若细菌培养不合格应与临床科室、医学工程部一起查找原因直至合格为止。说明：七项指标监测采取目标性监测和全面综合性监测，目标性监测是指对医院重点科室、重点部位有目的地监测。重点科室包括门（急）诊、治疗室、换药室、处置室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、重症监护室、血液病房、手术室、供应室、口腔科、血库、内镜室、介入中心、检验科等，重点部位指呼吸道、消化道、泌尿道、

15、外科手术切口、血管相关性感染。全面综合性监测就是对全院各科室进行监测，轮转进行。j、检验科感染控制检验科清洁区若无明显污染，应每日开窗通风数次，湿式清洁台面、地面1次；污染区在每日工作开始前及结束后，台面、地面应用优氯净250消毒液进行擦拭1次。检验单经消毒后方可发出。对废弃的标本如尿、胸水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100毫升加2克优氯净搅拌后作用2-4小时倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪加2倍量优氯净拌匀后作用24小时，若为肝炎或结核病者则作用时间延长到6小时后倒厕所或化粪池。废弃标本及容器无害化处理后应用专用黄色污物袋专人集中送垃圾处理站等待烧毁，每日至少一次。k、消毒药械和

16、一次性用品使用管理医院所用一次性使用无菌医疗用品和消毒药械必须由采购中心统一采购，使用科室不得自行购入。医院采购一次性使用无菌医疗用品和消毒药械必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院医药监督管理部门颁发的医疗产品注册证。医院保管员专门负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上

17、、距离地面大于20厘米，距墙壁大于5厘米；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。使用时若发生热原反应，应及时报告感染科。医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行退、换货处理。l、医疗垃圾的处理使用后的一次性注射器、输液器（袋）用后初步毁型，注射器针筒要打开，输液器应剪去针头部分，针头应用2000mg/L优氯净消毒浸泡60分钟装入不易被刺破的锐器盒内送焚烧；输液器（袋）应用1000mg/L优氯净消毒浸泡60分钟放入黄色垃圾袋待回收。没有接触人体的一次性使用注射器毁型后即可回收，临

18、床科室要认真登记毁型数量，医院专职回收员每日下午对全院日产生的一次性医疗用品进行回收（已经无害化处理后的）。回收员要填写好回收科室、数量。感染科专职人员定期不定期查对一次性医疗用品使用、回收数量，防止人为流失。回收后的医疗垃圾暂时存储于污物回收站，贮存时间不得超过2天。并定期消毒和清洁。医院生活垃圾由保洁大队定时清理送医院垃圾暂时贮存点。然后由具有回收资格的单位来回收处理。医院生活垃圾与医用垃圾严格分开，并有明显标识。m、对产生的污水按国家规定严格消毒；达到规定的排放标准后，方可排入污水处理系统（污水处理具体由总务科负责）。4.2医院感染监测的信息反馈4.2.1感染管理科将检查发现的不符合规定的现象直接反馈给相关科室负责人，限期整改并跟踪确认。4.2.2感染科将每次监测结果报告单粘在消毒灭菌环境卫生学监测簿上。4.3医院感染资料的统计分析4.3.1感染管理科每月10日前对上月资料进行一次统计，计算出月科室感染率、感染部位，使医院总感染率控制在国家要求的标准内。4.3.2每半年对监测资料进行一次分析，对出现问题提出改进措施,具体按纠正/预防控制程序