贫困残疾儿童(辅助器具适配)康复救助项目申请审批表_第1页
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文档简介

1、附表2贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目申请审批表填表单位（公章）：儿童姓名性别男女口民族身份证号家庭住址联系电话监护人姓名工作单位经济状况家庭人均收入彳氐于当地城乡居民最低生活保障线庭家庭经济困难户口类别口农业户口口非农业户口残疾状况偏瘫截瘫脑瘫口截肢其它辅助器具需求情况厅P产品名称及数量监护人申请居委会（村委会）初筛意见（）残联审批意见填写人：填写日期:1 .此表由定点服务机构负责填写；2 .残联审批意见按照各省规定执行；3 .经居委会（村委会）公示；4 .此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案。附表4贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助登记表辅助器具机构名称（盖章）：负责人（签字

2、）：适配人员签字:编号受助人姓名性别民族受助人身份证号码（18位）适配假肢、矫形器名称数量适配辅助器具名称、型号数量适配时间监护人签字联系电话备注：此表一式两份，一份由辅助器具服务机构留存，一份报上级主管残联。贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助年度统计汇总表省（自治区、直辖市）残联（盖章）负责人签章：填表人：填报日期:编号受助人姓名性别民族身份证号码（18位）适配假肢、矫形器名称数量适配辅助器具名称、型号数量辅助器具机构名称项目地区残联（盖章）负责人签字填表人：填报日期:备注：此表逐级审核、盖章，省残疾人辅助器具资源中心汇总后报中国残疾人辅助器具中心项目管理处附表5救助卡封面:残疾儿童康复救

3、助“七彩梦行动计划”（辅助器具适配项目）救助卡中国残疾人联合会制封二:救助卡使用范围救助对象要求：0至6岁有需求、经评估适合配置辅助器具的城乡贫困残疾儿童，优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童。救助标准：中央财政免费提供假肢、矫形器材料或基本型辅助器具产品，其中为假肢、矫形器救助对象每人补贴3000元，其他辅助器具救助对象每人补贴1350元。辅助器具适配服务经费由中央财政按照假肢、矫形器每人2000元补贴，经费的列支项目包括：诊断、制作和适应性训练；其他辅助器具按照每人150元补贴，经费的列支项目包括：残疾现状评估、辅助器具适配、家长培训、适配教材等。省市县编号:贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复

4、救助项目20年救助记录残疾儿童姓名性别民族身份证号码家长姓名工作单位联系方式宅电：手机：残疾状况口偏瘫口截瘫口脑瘫口截肢其他残疾程度定点辅助器具机构名称通讯地址邮政编码辅助器具适配情况小腿假肢（）大腿假肢（）上肢矫形器（）脊柱矫形器（）下肢矫形器（）轮椅（）站立架（）坐姿椅（）助行器（）项目地区残联（盖章）核发人：年月日贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目经费使用记录救助内容数量/金额日期机构签字监护人签字备注假肢、矫形器轮椅站立架坐姿椅助行器制作和适酉己经费（元）筛查、诊断评估假肢、矫形器制作辅助器具适配适应训练家长培训、适配教材封三：注意事项1. 本卡仅限受助残疾儿童本人使用，不得转借。2. 本卡仅限定点辅助器具康复

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