饮食原则与营养需要量

1、饮食原则与营养需要量糖尿病营养治疗目标是帮助糖尿病患者，通过减少并发症的发生，获得与正常人相同的生活质量与寿命。改善血糖控制的生活调整: 调整饮食计划 定时加餐 发生高血糖时调整饮食和胰岛素 低血糖时的合理治疗1型糖尿病-DCCT研究DCCT Research Group, 1993Delahanty and Halford, 19932型糖尿病 UKPDS研究研究临床结局:2型糖尿病患者严格控制血糖和血压减少慢性大血管和微血管并发症的发生UKPDS 19982型糖尿病 DPP研究临床结局研究:减肥、适度体力活动等生活方式改变能够减少58%糖耐量低减患者发生2型糖尿病（3年以上）DPP 199

2、9终止高血压膳食 (DASH)首次研究: DASH 膳食显著降低血压二次研究: DASH膳食在高、中、低量盐摄入者均能降低血压Sacks 1997, 2001营养治疗的目标 通过调整膳食和生活方式防治肥胖、脂代谢异常、心血管疾病、高血压和肾病 在充分考虑到个体化、文化背景和生活方式的基础上达到其营养需求 尊重患者的人权、个体决定和改变生活的意愿 理想的生活质量1 型糖尿病患者获得理想血糖控制 注射胰岛素的作用时间应与患者的饮食习惯相匹配，特别是碳水化合物摄入量和种类 摄入高量的膳食纤维 进行健康食物选择的教育 鼓励摄入低血糖指数食物胰岛素的作用时间速效胰岛素类似物起效: 0.5 hr 峰值:

3、1 hr 持续时间: 3-4 hr短效胰岛素起效: 1/2 hr 峰值 : 1-3 hr 持续时间: 6-8 hr中效胰岛素起效: 2 1/2 hr 峰值: 7-15 hr 持续时间: 24 hrNPH 胰岛素起效: 1 1/ 2 hr 峰值: 4-12 hr 持续时间: 24 hr双峰胰岛素起效: 1/2 hr 峰值: 2-8 hr 持续时间: 24 hr双峰胰岛素类似物起效: 0.5 hr 峰值: 1-4 hr 持续时间: 24 hr长效胰岛素类似物起效: 2-3 hr 峰值: none 持续时间: 24 hr饮食习惯注射胰岛素的种类两顿大餐每日2次:餐前预混短+中效3餐:早餐，清淡午餐和

4、晚餐每日2次:在早餐前和晚餐前混合速效-/短效和中效选择合适的胰岛素适应个体化进食习惯饮食习惯注射胰岛素的类型3/4餐:早餐,清淡午餐，午后餐和晚餐每天2-3次:早餐前速效-/短效-和中效胰岛素；下午加餐前速/短效胰岛素；并且晚餐前预混速效-/短效-和中效胰岛素；或者每天1-2次长效胰岛素类似物，并且3-4次速效胰岛素3餐;3加餐4-6:正餐和加餐前注射速-/短效胰岛素,每天注射1-2次中效或长效胰岛素类似物选择适于个体化饮食的胰岛素2型糖尿病理想的血糖控制2型糖尿病逐步进展 随着时间血糖控制越来越困难 多数患者需要多种药物治疗: 降糖药 胰岛素 降压药，抗凝药物和降脂药物UKPDS 1995

5、, Gaede 1999, Gaede 20032型糖尿病的营养治疗规律摄入定量的碳水化合物低血糖指数评估个体化能量需要量健康饮食原则脂代谢异常的膳食因素 高脂饮食降低了胰岛素敏感性 饱和脂肪酸和反式不饱和脂肪酸增加了LDL-胆固醇 单不饱和脂肪酸降低LDL胆固醇和甘油三酯 高碳水化合物摄入可能导致餐后甘油三酯反应能量来源及推荐量总脂肪25-35%总能量饱和脂肪酸7%总能量多不饱和脂肪酸不高于10%总能量单不饱和脂肪酸不高于15%总能量碳水化合物50-60%总能量蛋白质大约15%总能量总能量目标达到或维持理想体重膳食纤维（可溶性）1025克/天植物固醇/固酮(2g/day)胆固醇200mg/d

6、全国胆固醇教育计划（NCEP）National Cholesterol Education Program 2004实用建议 减少总脂肪摄入，特别是饱和脂肪酸和反式不饱和脂肪酸 增加单不饱和脂肪酸 每周吃2份鱼类 (omega-3脂肪酸) 确保充足的抗氧化剂来源-黄酮类、可溶性膳食纤维、钾（每日5份新鲜的蔬菜和水果）体重管理体重管理的要素: 膳食行为改变 增加体力活动 生活行为调整 维护与监测减轻体重的益处糖尿病相关死亡率 30%-40%患糖尿病的危险 50%收缩压和舒张压 10 mmHgHbA1c 15%总胆固醇 10%LDL下降 15%三酸甘油酯 下降 30% HDL 8%空腹血糖水平下降

7、30%-50% (改善胰岛素敏感性)Jung 1997, Goldstein 199210% 体重减轻减少了胰岛素需要量一些降糖药可能与体重增加有关UKPDS 显示: 二甲双胍，6年体重平均增加1 kg 磺脲类药物， 6年体重平均增加4 kg 胰岛素， 6年体重平均增加6 kg糖尿病患者体重管理的要素了解患者的生活方式要素，进行针对性减重治疗: 减肥动机 个人文化背景 减肥的重要性 增加体育锻炼的可行性膳食调整实用性建议 尽量避免富脂肪食物 不要额外增加脂肪 采用低脂烹调方法 避免高糖食物 不要额外增加糖类食物大小 应用一些方便描述食物大小的常见器具 描述各种食物的常见尺寸膳食推荐基于证据医学

8、的膳食推荐 EASD (1999) 英国糖尿病协会 (2003) ADA (2004) 加拿大糖尿病协会 (2004)膳食推荐超重/肥胖者的减重建议规律食物的摄入低糖饮食 总脂肪摄入低于 30% 水果/蔬菜摄入 蛋白质摄入 15%-20% 每天食盐低于6g (1 茶匙)酒精应限量不推荐过量的糖尿病专用食品教育工具血糖指数:含有50克有价值（可吸收利用）碳水化合物的食物和同样量的标准食物（白面包/葡萄糖），在一定时间内体内血糖应答曲线下面积的百分比。高级教育工具 血糖指数/血糖负荷 食物交换份 碳水化合物计数法血糖水平葡萄糖和扁豆的不同血糖反应葡萄糖扁豆 Reprinted with permi

9、ssion from Canadian Diabetes Association 2004 糖的类型 葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖、半乳糖 淀粉种类 天然淀粉（直链淀粉，支链淀粉） 改造淀粉（抗性淀粉） 烹调/食物加工影响血糖指数的因素 食物的加工/食物性质糊化反应食物颗粒细胞结构 混食效应脂肪和蛋白质膳食纤维影响血糖指数的因素Brand Miller J 1998低血糖指数GI70扁豆类粗面包葡萄糖多数蔬菜/水果一些米(大麦)磨碎/烘烤土豆酸奶香蕉精细加工的早餐燕麦牛奶米粉白面包坚果葡萄白米饭食物血糖指数实用建议吃更多的蔬菜，水果，全谷类和低脂奶每餐中一份低血糖指数食物混合的高和低GI食物=中等

10、血糖指数用低GI燕麦/面包/大米替代高GI燕麦/面包/大米吃低GI点心替代高GI点心 (应注意选择低脂肪点心)改善健康饮食习惯增加膳食纤维帮助控制食欲帮助控制血糖水平有助于控制血脂保持体重为2型糖尿病提供更全面的治疗减少2型糖尿病和心脏病的发生危险低血糖指数餐的益处混合餐反映的是所有食物对血糖的综合影响关于脂肪的摄入没有得到体现可能减少了选择性和灵活性难以长时期坚持低血糖指数饮食需要记忆高或低血糖指数食物低血糖指数餐的不利之处 GL=GI食物中碳水化合物数值典型代表：西瓜 GI 72% 100克西瓜含碳水化合物 5.5克 GL=72%* 5.5=4 GL20（高）；GL11-19（中) ;GL

11、10(低)血糖负荷（Glycemic load ，GL）食品交换份碳水化合物交换份谷物和豆类交换份脂肪/油类交换份蛋白质交换份奶类交换份水果交换份蔬菜交换份食品交换份 同类交换份食物的类型、结构相似 同类食物的重量、体积、大小有相似的碳水化合物数量或能量值，可以相互交换 比如：1片面包可以与1/3杯大米交换 不同类食物结构不同不能互相交换-1片面包不能与1tsp黄油交换 不同类食物当营养素结构相似时，也可以互换-25克燕麦片可以和200克橘子互换 1份酒类=90Kcal=42ml白酒=150ml红酒=350ml啤酒食品交换份四大类（八小类）等值谷薯类交换表提供热量90kcal，碳水化合物20g

12、，蛋白质2g等值蔬菜类交换表提供热量90kcal，碳水化合物17g，蛋白质5g等值水果类交换表提供热量90kcal，碳水化合物21g，蛋白质1g等值肉蛋类食品交换表提供热量90kcal，蛋白质9g，脂肪6g等值大豆食品交换表提供热量90kcal，蛋白质9g，脂肪4g等值奶类食品交换表提供热量90kcal，碳水化合物6g，蛋白质5g，脂肪5g等值油脂类食品交换表提供热量90kcal，脂肪10g等值硬果类食品交换表提供热量90kcal ，碳水化合物2g ，蛋白质4g，脂肪7g食品交换份的特点 易于达到平衡。只要每日的膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食 便于了解和控制总热能。四大类食品中每份所含热

13、能均约为90千卡，这样便于快速估算每日摄取多少热能 做到食品多样化。同样食品可以任意选择，避免选食单调，使患者感到进餐是一种享受，而非一种负担 利于灵活掌握，患者掌握了糖尿病营养治疗的知识，即可根据病情，在原则范围内灵活运用制定膳食计划举例 患者，男性，56岁，身高170厘米，体重85公斤，职业，会计。患糖尿病4年，采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。制定膳食计划举例制定食谱步骤1 计算标准体重 ：170105=65（公斤）实际体重85公斤，比标准体重超30，属肥胖。制定膳食计划举例制定食谱步骤2 计算每日所需总热量：会计属轻体力劳动，按照成人糖尿病热量供给标准表，每日应摄入热能标准为2025

14、千卡/公斤体重/日。全天所需总热量：652025 13001625 千卡成人糖尿病患者每公斤标准体重所需热量劳动强度消瘦正常肥胖（千卡）（千卡） （千卡）卧床休息轻体力劳动中等体力劳动重体力劳动2025354040451520253035401520253035制定膳食计划举例制定食谱步骤3 计算食品交换份份数：1300162590 1518份不同热量糖尿病饮食内容(参考)热量 交换 谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡 份量 份量 份量份量份量份1200140016001800200022001416182022243两 64两 85两 106两 127两 148两 161斤 11斤 11斤

15、 11斤 11斤 11斤 13两3两3两3两3两3两333333250 1.5250 1.5250 1.5250 1.5250 1.5250 1.52汤匙 22汤匙 22汤匙 22汤匙 22汤匙 22汤匙 2制定膳食计划举例制定食谱步骤4 根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物。全天需主食5两，蔬菜1斤，肉蛋豆类3两，奶类250克，油脂2汤匙。营养成分：总热能1567千卡；其中蛋白质67.5克，占总热量16.5；脂肪49.5克，占总热量27.2；碳水化合物231克，占总热量56.4。制定膳食计划举例制定食谱步骤5 将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食一日1400千卡食谱举例营养早餐清淡晚餐丰富午餐1600千卡能量食谱与食品交换份的应用 早餐：鲜豆浆1碗,茶鸡蛋1个，花卷1两 午餐：烙饼2两，炒鸡丁柿椒丁(鸡肉50克，柿椒100克，烹调油5克)，素鸡烩白菜(素鸡50克，白菜200克) 晚餐：米饭1.5两，香菇油菜(香菇少许,油菜150克,烹调油5克）沙锅豆