住院病案首页版

1、住院病案首页版病案首页的作用病案首页的作用为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息；为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；要数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。而提供说明和证明。 病案首页的制定病案首页的制定 1990年卫生部制定颁发年卫生部制定颁发医院统一使用的病医院统一使用的病案首页的通知案首页的通知（卫医司字（卫医司字90第第15号）号）。当时设计的内

2、容考虑到多方面的需求，参考当时设计的内容考虑到多方面的需求，参考了发达国家的病案首页内容，意识超前，至了发达国家的病案首页内容，意识超前，至今基本适用。今基本适用。 可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应有明确的意义。科学性：每一项目的制定应有明确的意义。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。判断的指标项目。 减少临床医师工作量：尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历、电子病历系统等采集数据以实现基础数据共享，或通过其系统等采集数据以实现基础数据共享，或通过其他

3、医务人员填写、录入完成采集。他医务人员填写、录入完成采集。病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则病案首页的修订病案首页的修订 20012001年卫生部医政司、卫生部卫生统计信息中年卫生部医政司、卫生部卫生统计信息中心根据心根据1111年的首页使用情况，以及卫生统计工年的首页使用情况，以及卫生统计工作需要、医疗机构对首页使用中反馈的意见，作需要、医疗机构对首页使用中反馈的意见，对首页项目和项目排序作出调整。对首页项目和项目排序作出调整。共增加共增加1212项，修改项，修改8 8项项费用类别：费用类别：5 5种（医保、商保、自费、公费、大病）种（医保、商保、自费、公费、大病）增加第增加第X X次

4、住院：便于次住院：便于2 2次及次及2 2次以上的排序次以上的排序住院病案首页（住院病案首页（2012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全国开始应用日全国开始应用内容：内容： 病人基本信息病人基本信息 诊疗信息诊疗信息 重要的统计和管理信息：重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减项目有增有减基本要求基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页卫生部关于修订下发住院病

5、案首页的通知的通知（卫医发（卫医发2001286号）执行。号）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。三、凡栏目中有三、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有。如：联系人没有 ，在，在 处填写处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。五、病案首页背面中

6、空白部分留给各省级卫生行政五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求基本要求 部分项目填写说明部分项目填写说明 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1. 1. 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2. 2. 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险；3. 3. 新型农村合作医疗新型农村合作医疗；4. 4. 贫困救助；贫困救助；5. 5. 商业医疗保险商业医疗保险；6. 6. 全公费全公费；7. 7. 全自费全自费；8. 8. 其他社会保险；其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等）（生育保险、工伤保险

7、、农民工保险等）9. 9. 其他。其他。健康卡号：健康卡号：在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码的地区填写健康卡号码尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写等患者识别码或暂不填写“第第N次住院次住院”：指患者在本医疗机构住院诊：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。治的次数。部分项目填写说明部分项目填写说明 年龄：年龄：年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄输入出生日期后自动计算年龄年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年

8、龄的月龄填写周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：，以分数形式表示：2年龄不足年龄不足1天的新生儿，填写天的新生儿，填写*小时。小时。年龄不足年龄不足1周岁的（周岁的（1月月-12月）患儿，按照实足年龄月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如的月龄和日龄填写：如2月月15天。天。1530部分项目填写说明部分项目填写说明 2月15天16天20小时新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到从出生到2828天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第0 0天天产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写新生儿

9、期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重” 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到得的重量，要求精确到1010克克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到确到1010克克部分项目填写说明部分项目填写说明 身份证号：身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写，住院患者入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。 部分项目填写说明部分项目填写说明 职业：职

10、业：按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码 （GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业： 11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他（散居或托幼儿童）其他（散居或托幼儿童） 部分

11、项目填写说明部分项目填写说明 联系人联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写： 1.1.配偶配偶 2.2.子子 3.3.女女 4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女 5.5.父母父母 6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母 7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9.8/9.其他其他 * * 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用。对于非家庭关系人员，统一使用“其他

12、其他”，并可附加说，并可附加说明，如：同事。（？）明，如：同事。（？）部分项目填写说明部分项目填写说明 入院途径： 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。转诊入院，或其他途径入院。 在在“”内填写相应的数字内填写相应的数字 1.1.急诊急诊 2.2.门诊门诊 3.3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.9.其他其他 部分项目填写说明部分项目填写说明 转科科别：转科科别： 如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”转接表示转接表示。如

13、内。如内1ICU1ICU内内44神经科。神经科。 * * 通过电子系统自动记录通过电子系统自动记录部分项目填写说明部分项目填写说明 主要诊断主要诊断 指患者住院过程中对指患者住院过程中对身体健康危害最大身体健康危害最大，花费医花费医疗资源最多疗资源最多，住院时间最长住院时间最长的疾病诊断的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明部分项目填写说明 其他诊断：其他诊断：除主要诊断除主要诊断外的其他外的其他诊断，包括并发症和合并症。诊断

14、，包括并发症和合并症。前后矛盾前后矛盾? ?十、删除了十、删除了“医院感染名称医院感染名称”。( (见见住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明) )部分项目填写说明部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照与入院病情进行对应比较，按照“出院诊出院诊断断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。拉伯数字。1.1.有有入院时已明确入院时已明确 2.2.临床未确定临床

15、未确定入院时可疑入院时可疑 3.3.情况不明情况不明入院前有但不知道，住院后发现入院前有但不知道，住院后发现 4.4.无无住院期间发生住院期间发生 部分项目填写说明部分项目填写说明 1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因例如：患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检 查明确诊断为查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 患者因患者因“肺炎肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为

16、肺炎。诊断为肺炎。2.2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。该诊断为可疑诊断。例如：患者因例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。即待除外、待确定、待查、？等。部分项目填写说明部分项目填写说明 3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明

17、。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。明确此诊断。 即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。断条目。例如：例如：患者出现围术期心肌梗死。患者出现围术期心肌梗死。 即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。

18、即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。部分项目填写说明部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药服农药。 不可以笼统填写不可以笼统填写、等。等。 应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码员填写）员填写）部分项目填写说明部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断： 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。中冰冻

19、的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。病理号：填写病理标本编号。外院病理科完成的病理外院病理科完成的病理检查，是否填此项？检查，是否填此项？ 填写住院期间最主要的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 部分项目填写说明部分项目填写说明 医师签名：医师签名： 要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。 在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以栏签名可以由由病区负

20、责医师病区负责医师代签，其他级别的医院必须由代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。主管病区的负责医师代签。研究生：研究生：已取得执业资质已取得执业资质-住院医师住院医师 未取得执业资质未取得执业资质-实习医师实习医师部分项目填写说明部分项目填写说明 责任护士：责任护士：指在已开展责任制护理的科室，指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。负责本患者整体护理的责任护士。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。名。质控护士：质控护士：指对病案终末质量进

21、行检查的护指对病案终末质量进行检查的护士。士。推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士医院为主班护士部分项目填写说明部分项目填写说明 手术及操作编码：手术及操作编码： 目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。手术及操作名称：手术及操作名称： 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。断及治疗性操作，如介入操作）名称。 * * 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操

22、作名称及编码。操作名称及编码。部分项目填写说明部分项目填写说明 手术级别：手术级别： 指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政（卫医政发发200920091818号）要求，建立手术分级管理制度号）要求，建立手术分级管理制度。 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。参照：卫生部参照：卫生部手术分级目录手术分级目录2013版版部分项目填写说明部分项目填写说明 手术分级目录（2014版）1. 1. 一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单、技

23、术）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；难度低的普通手术；2. 2. 二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂程度一般）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；、有一定技术难度的手术；3. 3. 三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复杂、难度）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；较大的手术；4. 4. 四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、难度大的）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。重大手术。切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表

24、无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/ /甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲感染切口感染

25、切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定切口愈合等级 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。镜手术等。愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口：指出院时切口未达到拆线未达到拆线时间时间，切口未拆线切口未拆线或或无需拆线无需拆线，愈合情况尚未明愈合情况尚未明确的状态确的状态。腔镜手术

26、根据手术部位、类型决定具体切口情况腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况 注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类类切口切口操作：操作： 治疗性操作治疗性操作 诊断性操作诊断性操作栏目中没有可填写的内容写栏目中没有可填写的内容写“-”-”，如：如：IIII助助“-” -” ，操作者，操作者“-”-”等等 离院方式：离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：。主要包括： 1. 1. 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：）：指患者本次治疗结束后，按照医指患者本次治

27、疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2. 2. 医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将患指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。入医疗机构的名称。部分项目填写说明部分项目填写说明 3. 3. 医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指医疗机构根据患指

28、医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构要填写社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 4. 4. 非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院

29、并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5. 5. 死亡（代码为死亡（代码为5 5）。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。 6. 6. 其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。此项慎种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择重选择是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要天内是否有诊疗需要的再住院安排。的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行

30、二次手术；某些明确分期的手术。次手术；某些明确分期的手术。部分项目填写说明部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。部分项目填写说明部分项目填写说明 增加增加-17删除删除-1414修订修订-9组织机构代码组织机构代码入院时情况入院时情况“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称名称健康卡号健康卡号入院诊

31、断入院诊断“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”新生儿出生体重新生儿出生体重 入院后确诊日期入院后确诊日期“病室病室”修订为修订为“病房病房”新生儿入院体重新生儿入院体重出院情况出院情况修订为修订为“入院病情入院病情”有关项目有关项目现住址及电话、邮编现住址及电话、邮编医院感染名称医院感染名称“ICD-10”修订为修订为“疾病编码疾病编码” 入院途径入院途径“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab ”“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”其他诊断的填写空间，充分利用有其他诊断的填写空间，充分利用有限的版面？限的版面？研究生实习医师研究生实习医

32、师“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）主任（副主任）医师医师”门（急）诊诊断门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、操作修订为手术、操作修订为“手术及操作手术及操作”损伤、中毒的损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”随诊、随诊期限随诊、随诊期限修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整病理诊断病理诊断“疾病编码疾病编码”示教病例示教病例调整调整-5病理号病理号输血反应、输血品种输血反应、输血品种调整调整“出院诊断出院诊断”表格表格药物过敏增加了药物过敏增加了“无、有无、有

33、”诊断符合情况诊断符合情况增加病理诊断的填写空间增加病理诊断的填写空间责任护士责任护士抢救和抢救成功次数抢救和抢救成功次数“血型血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内容进调整至第一页并对填写内容进行修改行修改手术级别手术级别护理级别护理级别“切口愈合等级切口愈合等级”进行调整进行调整 离院方式离院方式住院费用统计项目住院费用统计项目是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间实施中需考虑的问题实施中需考虑的问题 考虑本单位的特殊要求考虑本单位的特殊要求 考虑当地医疗机构的特殊要求考虑当地医疗机构的特殊要求 考虑医疗改革的需要考虑医疗改革的需要 信

34、息采集流程的设计信息采集流程的设计 数据上报流程的设计数据上报流程的设计主诊医生：主诊医生：重症监护室滞留时间：名称、入重症监护室滞留时间：名称、入/出时间出时间呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。肿瘤分期：肿瘤分期： 首先首先TNM分期分期 T： 04，X（无法评估原发肿瘤大小）（无法评估原发肿瘤大小） N： 03，X（无法评估区域淋巴结有无转移）（无法评估区域淋巴结有无转移） M：01，X（无法评估远处是否转移）（无法评估远处是否转移） 无法采用无法采用TNM分期的癌种或病例使用分期的癌种或病例使用0-分期分期 对于无法采用