医学专题—常规药敏试验选药原则重点课件

1、医学专题常规药敏试验选药原则重点常规药敏试验常规药敏试验(shyn)的选药原则的选药原则第一页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点n选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防株流行情况、预防(yfng)耐药菌株产生和经耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感染济的综合因素，最终目的是达到控制感染第二页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点n选择抗菌药物进行常规药敏试验时应选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：考虑：n所选药物应包含于本单位的处方所选药物应包含于本单位的处方(chfng)手手册中册中n结合所在医疗机构的类型

2、、规模及病人的结合所在医疗机构的类型、规模及病人的构成的情况构成的情况n针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同药物也不同第三页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点恰当限制常规药敏试验中药恰当限制常规药敏试验中药物物(yow)的数目的数目n目前应用目前应用(yngyng)于临床的抗生素的数目不于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药断增多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验物均同时进行药敏试验第四页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点恰当限制常规药敏试验恰当限制常规药敏试验(shyn)中药物的数目中药

3、物的数目n抗生素的不合理应用抗生素的不合理应用(yngyng)导致新的耐药导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难机制不断被发现，使药物选择更加困难第五页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点预测预测(yc)药物药物n同一类药物中，有很多具有相同或相似同一类药物中，有很多具有相同或相似(xin s)的体外活性，其差别主要在药代动的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验关的药物的代表进行常规药敏试验第六页，共三十一页。医学专题常

4、规药敏试验选药原则重点常用常用(chn yn)实验药物及其代表的实验药物及其代表的药物药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、所有青霉素、头孢菌素、 -内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类制剂复合药、碳青霉烯类四环素四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素霉素克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素第七页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点根据根据(gnj)抗生素的作用特抗生素的作用特点选择抗生素点选择抗生素n青霉素类青霉素

5、类分类分类代表药物代表药物主要抗菌谱主要抗菌谱不不耐耐青青霉霉素素酶酶类类青霉素青霉素G不产不产 -内酰胺酶的革兰阳性菌内酰胺酶的革兰阳性菌（作用最强）、某些营养要求高（作用最强）、某些营养要求高的革兰阴性菌的革兰阴性菌氨基类氨基类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林还可对部分肠杆菌科细菌还可对部分肠杆菌科细菌羧基类羧基类羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌酰脲基类酰脲基类美洛西林、哌拉西林美洛西林、哌拉西林还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌耐青霉素酶类耐青霉素酶类甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林、奈夫西林邻氯西林、奈夫西林革兰阳性菌，如产

6、青霉素酶的葡革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡萄球菌萄球菌第八页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点根据根据(gnj)抗生素的作用特点选择抗生抗生素的作用特点选择抗生素素n头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)分类分类代表药物代表药物抗菌谱评价抗菌谱评价第一代第一代头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢氨苄等定、头孢氨苄等对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌较差菌较差第二代第二代头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多等多等对革兰阳性菌作用较第一代弱或相对革兰阳性菌作用较第一代弱或相似，对革兰阴性菌作用较优似，对革兰阴性菌作用

7、较优第三代第三代头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等孢克肟等对革兰阳性菌作用弱于第一代和第对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，对革兰阴性菌显著超过第一二代，对革兰阴性菌显著超过第一代和第二代代和第二代第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等定等对某些耐第三代药物的革兰阴性菌对某些耐第三代药物的革兰阴性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也有高效有高效第九页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点n一些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊一些特殊菌株引起的感染在选药时

8、有特殊的要求的要求n例如：例如：n沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性素和一种第三代头孢菌素的敏感性n对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方复方(ffng)新诺明和克林霉素在体外可能有活新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感药物敏感第十页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点常见常见(chn jin)耐药菌的筛选药物耐药菌的筛选药物耐药菌耐药菌筛选药物筛选药物耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西

9、林苯唑西林超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪头孢噻肟或头孢三嗪确证：头孢他啶确证：头孢他啶、头孢他啶头孢他啶/棒酸棒酸头孢噻肟头孢噻肟、头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素高水平庆大霉素、链霉素链霉素对青霉素耐药的肺炎链球菌（对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP） 筛选：苯唑西林；确证：青霉素筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素万

10、古霉素第十一页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点药物敏感试验药物敏感试验(shyn)的规则的规则 目前，我国绝大多数临床目前，我国绝大多数临床(ln chun)微生微生物实验室均参考美国国家临床物实验室均参考美国国家临床(ln chun)实验实验室标准委员会室标准委员会(NCCLS)出版的对各类细菌出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南进行常规药敏试验和报告时的选药指南第十二页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点NCCLS推荐推荐(tujin)的选药标准的选药标准肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌

11、属肠球菌属A组首选试组首选试验和报告验和报告氨苄西林氨苄西林头孢唑林头孢唑林头孢噻吩头孢噻吩庆大霉素庆大霉素美洛西林或替美洛西林或替卡西林卡西林哌拉西林钠哌拉西林钠庆大霉素庆大霉素头孢他啶头孢他啶青霉素青霉素苯唑西林苯唑西林青霉素或氨苄青霉素或氨苄西林西林B组首选试组首选试验选择性验选择性报告报告美洛西林或哌拉西美洛西林或哌拉西林钠林钠阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南丁胺卡那丁胺卡那妥布霉素妥布霉素环丙沙星环丙沙星万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素阿齐霉素或红阿齐霉素或红霉素霉

12、素甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺磺胺甲恶唑甲恶唑万古霉素万古霉素第十三页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点NCCLS推荐推荐(tujin)的选药标准（序）的选药标准（序）肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属C组补充选择组补充选择性报告性报告头孢他啶头孢他啶氨曲南氨曲南卡那霉素卡那霉素乙基西梭霉素乙基西梭霉素四环素四环素氯霉素氯霉素头孢噻肟或头头孢噻肟或头孢曲松孢曲松乙基西梭霉素乙基西梭霉素氯霉素氯霉素甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺磺胺甲恶唑甲恶唑庆大霉素庆大霉素环丙沙星环丙沙星氯霉素氯霉素利福平利福平四环素四环素庆大霉素（只庆

13、大霉素（只用于高水平耐用于高水平耐药筛选）药筛选）链霉素（只用链霉素（只用于高水平耐药于高水平耐药筛选）筛选）D组作为补充组作为补充只用于尿路感只用于尿路感染染羧苄西林羧苄西林西诺沙星西诺沙星呋喃妥因呋喃妥因复方新诺明复方新诺明羧苄西林羧苄西林洛美沙星洛美沙星复方新诺明复方新诺明洛美沙星和诺洛美沙星和诺氟沙星氟沙星呋喃妥因呋喃妥因复方新诺明复方新诺明环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星呋喃妥因呋喃妥因四环素四环素第十四页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点n每个实验室都应决定表中的哪些药物用于每个实验室都应决定表中的哪些药物用于常规常规(chnggu)报告（报告（A组），哪些仅选择性组）

14、，哪些仅选择性报告（报告（B组），但当临床需要时也应该提组），但当临床需要时也应该提供供B组常规报告的药敏结果组常规报告的药敏结果第十五页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点n抗菌药物的选择应咨询感染抗菌药物的选择应咨询感染(gnrn)科医科医生、药剂科、感染生、药剂科、感染(gnrn)控制委员会及控制委员会及临床微生物科临床微生物科第十六页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点54%54%12%12%11%11%12%12%2%2%3%3%4%4%1%1%1%1%呼吸道标本呼吸道标本泌尿道标本泌尿道标本伤口分泌物伤口分泌物血液血液生殖道标本生殖道标本胸腹水胸腹水粪便粪便脑脊

15、液脑脊液其他其他第十七页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点2002年度临床分离细菌年度临床分离细菌(xjn)分布分布40%40%60%60%革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌第十八页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点1998年年-2002年分离率前九位年分离率前九位(ji wi)细菌排名情况细菌排名情况1998年年1999年年2000年年2001年年2002年年金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 55111大肠埃希菌大肠埃希菌 21222铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 12343表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 74435肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 33554粪肠球菌粪肠球菌88676

16、醋酸钙醋酸钙-鲍曼复合不动鲍曼复合不动杆菌杆菌67767阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌46888嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌99999第十九页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)的金黄色葡萄球菌（的金黄色葡萄球菌（MRSA）n这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程(guchng)中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生对中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生对-内内酰胺类药物的耐药。酰胺类药物的耐药。n MRSA对所有对所有-内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和

17、含酶抑制剂的素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其他类抗生复合制剂报告为耐药，并常表现为对其他类抗生素的多重耐药。本次调查未发现耐万古的金黄色素的多重耐药。本次调查未发现耐万古的金黄色葡萄球菌。葡萄球菌。第二十页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点金黄色葡萄球菌标本分布（% ）金黄色葡萄球菌标本分布（% ）484815.615.65.55.55.35.32.12.14.24.21.91.91.71.715.715.7呼吸道呼吸道伤口分泌物伤口分泌物血液血液泌尿道泌尿道胸腹水胸腹水粪便粪便生殖道生殖道脑脊液脑脊液其他其他第二十一页，共三十一页。医学

18、专题常规药敏试验选药原则重点0 020204040606080801001001998年1998年1999年1999年2000年2000年2001年2001年2002年2002年1998-2002年度三种主要的耐甲氧西林葡萄球菌分离率1998-2002年度三种主要的耐甲氧西林葡萄球菌分离率变迁变迁MRSAMRSAMRSCoNMRSCoN第二十二页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点MRSA的多重耐药性的多重耐药性0 0101020203030404050506060707080809090100100环环丙丙沙沙星星左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星氯氯洁洁霉霉素素庆庆大大霉霉素素红红霉霉素素

19、四四环环素素利利福福平平复复方方新新诺诺明明MSSA175株MSSA175株MRSA355株MRSA355株第二十三页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点铜绿假单胞菌标本分布（% ）铜绿假单胞菌标本分布（% ）81810.80.86.96.91.31.33.83.85.15.10.30.30.80.8呼吸道呼吸道伤口分泌物伤口分泌物泌尿道泌尿道胸腹水胸腹水血液血液粪便粪便脑脊液脑脊液其他其他第二十四页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点铜绿铜绿(tngl)假单胞菌假单胞菌n主要耐药机制：外膜通透性下降、主动主要耐药机制：外膜通透性下降、主动(zhdng)外排机制、外排机制、

20、 内酰胺酶介导耐药内酰胺酶介导耐药n五年的连续监测显示该菌对亚胺培南、头五年的连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。 第二十五页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点0 0101020203030404050506060707080809090100100哌拉西林氨曲南头孢噻肟头孢他啶头孢曲松头孢吡肟环丙沙星左旋氧氟沙星庆大霉素丁胺卡那亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦复方新诺明第二十六页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点0 02020404060608080100100PIPPIPIMIIMIAKAKCIPCIPCAZCAZ1998-2002年度铜绿假单胞菌耐药率变迁1998-2002年度铜绿假单胞菌耐药率变迁1998年1998年1999年1999年2000年2000年2001年2001年2002年2002年第二十七页，共三十一页。医学专题常规药敏试验选药原则重点超广谱超广谱(un p)-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLs）n由质粒编码、被克拉维酸抑制的非诱导型由质粒编码、被克拉维酸抑制的非诱导型头孢菌素酶。头孢菌素酶。n产产ESBLs的代表菌株为肺炎克雷伯菌及的代表菌株为肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，其他大肠埃希菌，其他(qt)革兰阴性杆菌如奇革兰阴