胆囊癌的外科治疗

1、胆囊胆囊癌癌的外科的外科治疗治疗殷晓煜殷晓煜中山大学附属第一医院肝胆外科中山大学附属第一医院肝胆外科流行病学流行病学最常见的胆道恶性肿瘤发病率位居消化系统恶性肿瘤第五位好发于老年人，女:男=34:1发病率有显著的地域及种族差异相关的病因相关的病因因素相对危险系数良性胆囊疾病（结石、息肉）2.334.4良性胆囊疾病家族史3.03.6胆囊癌家族史2.113.9肥胖（女性）1.44.5多孕多产1.76.7初产年龄（=20）0.50.9Randi et al.Int J Cancer 2006;118:1591临床特点临床特点早期症状隐匿、缺乏特异性早期诊断困难，绝大多数患者就诊时已为 进展期B超、C

2、T对进展期胆囊癌的诊断率可达 75%88%增强CT临床特点临床特点恶性度高、病情发展迅速，预后极差总体5年生存率低于5%肿瘤分期肿瘤分期Nevin分期（1976年）TNM分期（UICC/AJCC）I期 肿瘤局限于粘膜内II期 肿瘤侵犯肌层III期 肿瘤侵犯胆囊壁全层IV期 有淋巴结转移期 肿瘤侵及肝脏或邻近脏器或有远处转移Nevin分期分期T原发肿瘤原发肿瘤TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据Tis 粘膜原位癌T1 肿瘤侵犯粘膜固有层或肌层 T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层 T1b 肿瘤侵犯肌层T2 肿瘤穿透肌层，但未侵犯浆膜/肝脏T3 肿瘤穿透浆膜层，和/或直接侵犯一个邻近器官 （肝脏者=2

3、cm，或直接侵犯两个或以上器官TNM分期（分期（UICC/AJCC）N N区域淋巴结区域淋巴结NX 区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 胆囊管、胆总管旁、肝门淋巴结转移N2 胰头后、门静脉旁、腹腔动脉旁或肠系膜上血管 淋巴结转移 M M远处转移远处转移MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移TNM分期（分期（UICC/AJCC）I期 T1N0M0II期 T2N0M0III期 T1-2N1M0 / T3N0-1M0IVa期 T4N0-1M0 IVb期 T1-4N2M0 / T1-4N0-2M1TNM分期（分期（UICC/AJCC）意外发现的胆囊癌-胆囊切除术中、术后

4、术中怀疑者的处理注意事项 术后发现者再手术的适应症及时机术前获得诊断的胆囊癌-进展期 手术方式的选择 扩大根治术的治疗价值 手术方式的选择手术方式的选择对LC者必须中转开腹 LC的伤口（种植发生率10%29%） LC胆汁外溢发生率高，容易造成肿瘤播散术中行冰冻切片检查根据肿瘤情况选择具体手术方式术中怀疑胆囊癌术中怀疑胆囊癌发生率: 0.35%2% (胆囊癌高发区可达5%7% )Tis及T1a者: 无需再手术 5年生存率100%术后意外发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌J Surg Oncol. 2006;93:690J Surg Oncol. 2006;93:670T1b者: 再手术 术后意外发

5、现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌 不支持：单纯胆囊切除5年生存率可达100% Shirai et al.Ann Surg 1992;215:326 单纯胆囊切除组与再手术组10年生存率 无差异 Waiki et al. Br J Surg 2001;88:675 支 持：淋巴结转移发生率16%-20% 淋巴管或静脉转移发生率28% Cancer 1992;69:60 World J Surg 1991;15:337 单纯胆囊切除5年生存率仅为68% Wagholikar et al. J AM Coll Surg 2002;194:137 术后意外发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌T1b者术后意外

6、发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌评估区域LN状态阴性阳性单纯胆囊切除扩大胆囊切除T2及以上者: 再手术 术后意外发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌T2淋巴结转移发生率20%62% T3/4淋巴结转移发生率60%81% J Surg Oncol. 2006;93:670 淋巴结转移是胆囊癌最重要的预后因素 Br J Surg 2000;87:418. J AmColl Surg 2003;196:82 World J Surg 2003;27:260术后意外发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌 T2及以上者: 再手术 术后意外发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组

7、(100% vs 50%) Wakai et al. World J Surg 2002;26:867T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组(90% vs 40%) Shirai et al. Ann Surg 1992;215:326再手术可以显著降低T2/T3患者的死亡危险性(下降90%)，多因素分析示再手术与淋巴结状态是独立预后因素 Yildirim E, Eur J Surg Oncol 2005;31:45术后意外发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌再手术时机 尽早施行再手术，以免肿瘤复发散失机会再手术的内容 切除胆囊床25cm肝组织 淋巴清扫（肝十二指肠韧带） 切除原LC的伤口（

8、种植发生率10%29%）术后意外发现的胆囊癌术后意外发现的胆囊癌意外发现的胆囊癌的处理意外发现的胆囊癌的处理术前获得诊断的胆囊癌术前获得诊断的胆囊癌单纯胆囊切除术 - 部分I期（Tis、T1a） 胆囊癌根治性切除术 -部分I期（T1a)、 II期 切除胆囊床25cm肝组织 淋巴清扫（肝十二指肠韧带） 术前获得诊断的胆囊癌术前获得诊断的胆囊癌胆囊癌扩大根治性切除术- III期及IVa期 在根治性切除基础上，合并右半肝/右三叶肝切除、 肝动脉/ 门静脉切除重建、胰十二指肠切除 淋巴清扫 术前获得诊断的胆囊癌术前获得诊断的胆囊癌胆囊癌扩大根治性切除术 -联合肝胰十二指肠切除(HPD) 并发症 54%

9、100% 手术死亡率1329% 应该严格掌握适应症 肿瘤局部进展 无远处转移 估计可获得R0切除 Stage III （survival） Stage IV （survival） ERH PVR PD 3-year 5-year 3-year 5-year Miyazaki et al. 33 7 7 4 2Bartlett et al. 12 2 Kondo et al. 40 23 23 4 3 9 6Todoroki et al. 32 35 6 3 7 3Nakamura et al. 12 8 11 3Okamoto et al. 5 9 3 1Paquet et al. 7 4 2Tsukada et al. 18 22 10 2进展期胆囊癌扩大根治术疗效进展期胆囊癌扩大根治术疗效术前诊断的胆囊癌的处理术前诊断的胆囊癌的处理无症状胆囊结