第22章-抗心律失常药.

1、第二十二章抗 心 律 失 常 药2022-4-102 心动节律和频率的异常。 缓慢型心律失常：常用异丙肾、阿托品治疗。 快速型心律失常：机理复杂，药物多样2022-4-103第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理2022-4-104（一）心肌细胞膜电位 0 0相：NaNa+ +内流（ CaCa2+2+内流） 1 1相：K K+ +外流、ClCl- -内流 2 2相：CaCa2+2+内流、 K K+ +外流 3 3相： K K+ +外流 4 4相：排出NaNa+ +、摄入K K+ + 0 03 3相的时程称动作电位时程（action action potential potentia

2、l duration,APDduration,APD）2022-4-105（二）快反应和慢反应电活动 快反应电活动：心工作肌、传导系统细胞的膜电位大，除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动。除极由NaNa+ +内流引起。 慢反应电活动：窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极速率慢，传导速度也慢，呈慢反应电活动。除极由CaCa2+2+内流引起2022-4-1062022-4-107（三）膜反应性和传导速度 膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0 0相上升最大速率之间的关系。 膜电位高，传导速度快。反之，则传导速度慢。2022-4-108（四）有效不应期： 从除极开始至膜电位恢复到能对刺激发生可扩布的

3、动作电位，这段时间即为有效不应期。( (effective effective refractory refractory period,ERPperiod,ERP）2022-4-1091 1 冲动形成障碍 1 1）自律性异常是引起异位心律失常的主要机制之一。 2 2）后除极和触发活动 是引起心律失常的一个重要因素。 2 2 冲动传导障碍 1 1）单纯性传导障碍，）单纯性传导障碍，包括传导减慢、递减传导及单向传导阻滞 2 2）折返激动。第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制2022-4-1010一、冲动形成障碍1.1.自律性增高 自发除极速率 最大舒张电位上升 阈电位下移2.2.后除极

4、与触发活动 早后除极（EADEAD）：发生在2 2、3 3相，由CaCa2+2+内流引起。 复极过长，易于发生。 滞后除极（DADDAD）：发生在4 4相，因胞内CaCa2+2+，诱发NaNa+ + 短暂内流。2022-4-101111 mV t(s)3早后除极与触发活动2022-4-101212 mV t(s)44滞后除极触发活动2022-4-10132022-4-1014二、冲动传导障碍1.1.单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞2.2.折返激动冲动经环形通路返回其起源的部位，而反复运行的现象。2022-4-1015第三节 抗心律失常药的基本 作用机制和分类一、抗心律失常药的基本

5、作用机制（一）降低自律性 最大舒张电位（促进K K+ +外流，利多卡因） 上移阈电位 4 4相自动除极速率（奎尼丁、维拉帕米）2022-4-1016（二）减少后除极与触发活动 1. 1.减少早后除极 促进或加速复极 2. 2.减少晚后除极 减少细胞内CaCa2+2+的蓄积（三）改变膜反应性而改变传导性 传导 取消单向传导阻滞 传导 变单向传导阻滞为双向传导阻滞2022-4-1017（四）改变ERPERP及APDAPD而终止折返 1.1.APDAPD、ERPERP，ERPERP更明显，ERP/APDERP/APD比值， 绝对延长ERPERP 2.2.APDAPD、ERPERP，APDAPD更显著

6、，ERP/APDERP/APD值， 相对延长ERPERP 3.3.使邻近细胞ERPERP的不均一趋向均一2022-4-1018二、抗心律失常药的分类 I I类 钠通道阻滞药 I IA A类：适度阻滞钠通道奎尼丁 IB IB类：轻度阻滞钠通道利多卡因 IC IC类：明显阻滞钠通道氟卡尼 类 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 类 选择性延长复极过程的药 胺碘酮 类 钙拮抗药 维拉帕米2022-4-1019第四节 常用抗心律失常药一、I I类药钠通道阻滞药（一）A A类适度阻断钠内流，轻度抑制钾外流奎尼丁( (quinidine)quinidine) 是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏

7、的作用比奎宁强5 51010倍。2022-4-1020 药理作用 1.1.降低自律性：抑制4 4相钠内流，使4 4相自动除极速率2.2.减慢传导速度：抑制0 0相钠内流3.3.延长有效不应期：抑制3 3相钾外流4.4.膜稳定作用：抑制钠、钙内流和钾的外流5.5.对植物神经的影响： 抗受体，使血管扩张，血压，反射性兴奋交感神经。 抗M M胆碱受体2022-4-1021 临床应用 广谱 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速2022-4-1022 不良反应 1.1.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻2.2.CNSCNS：听觉、视觉障碍，精神错乱3.3.过敏反应：药热、血小板减少4.4

8、.心血管反应： 低血压 室内传导阻滞、窦房阻滞、房室阻 滞，奎尼丁晕厥。心电图监护。2022-4-1023普鲁卡因胺 降低异位节律，减慢传导速度，延长APDAPD 及 ERPERP。 用于室性早搏，室性心动过速。 可口服，但久用不良反应多。红斑性狼疮 样综合征。2022-4-1024I IB B类药物 轻度阻滞钠通道：影响传导，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，以缩短APDAPD更显著，相对延长ERPERP2022-4-1025 利多卡因（lidocaine)lidocaine) 药理作用 仅影响希- -浦系统 1 1、降低自律性，提高心室致颤阈 2 2、缩短APDAPD，相对延长ERPER

9、P： 阻止2 2相钠内流及促钾外流，相对延长有效不应期。2022-4-10263 3、改变病区传导：对传导的影响比较复杂 治疗量下：对传导没有明显影响。 低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。 高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导， 大剂量时，减慢传导：抑制0 0相上升速率。 2022-4-1027 用途用途利多卡因利多卡因 各种室性心律失常 # 如洋地黄中毒引起的心律失常。 # 急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、 室性心动过速及室颤。 2022-4-1028苯妥英钠 抗心律失常作用： 降低希- -浦纤

10、维自律性，抑制触发活动 影响传导速度：大剂量减慢，小剂量、低血钾时加快 缩短APDAPD，相对延长ERPERP 临床应用： 各种室性心律失常，强心甙中毒疗效好2022-4-1029美西律 为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似，但口服有效且维时长达6-86-8小时。急性心梗所致室早。2022-4-1030I IC C类药物 明显抑制钠通道，减慢0 0相除极速率及传导速度，降低自律性。 对复极过程无明显影响2022-4-1031普罗帕酮（心律平） 降低自律性，减慢传导速度，延长APDAPD及ERPERP，且减慢传导的程度超过延长ERPERP，易于引起折返冲动。 有 受体阻断作用 轻度负性肌力作用

11、 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致心律失常，仅用于危及生命的心律失常。2022-4-1032二、IIII类药 肾上腺素受体阻断药抗心律失常机理： 1 1、 受体阻断作用 2 2、高浓度时膜稳定作用 3 3、阻滞钠通道、促钾通道作用 4 4、抗心肌缺血、改善心肌病变 2022-4-1033普萘洛尔（propranolol)propranolol)药理作用： 降低自律性，心率 ，防止触发活动 膜稳定作用，减慢房室结的传导速度 延长房室结的ERPERP临床应用： 各种与交感神经兴奋有关的室性心律失常、 室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病2022-4-1034 美托洛尔 选择性 1 1受体

12、阻断药，用于心肌梗死，可减少严重心律失常的发生。2022-4-1035三、类药选择性延长复极的药物 胺 碘 酮（amiodaroneamiodarone）药理作用： 阻滞钾、钠、钙通道及 、 受体， 阻断T T3 3、T T4 4与其受体的结合 1 1、 窦房结及浦氏纤维的自律性 2 2、 房室结及浦氏纤维的传导速度 3 3、显著延长心房及浦氏纤维的APDAPD及ERPERP 4 4、扩张冠脉，降低心肌耗氧，缩小心梗面积2022-4-1036【应用】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。 由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。2022-4-1037【不良反应】 较多1. 1. 胃

13、肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退2. 2. 角膜沉积：角膜见黄色微粒沉积3. 3. 甲状腺功能紊乱4. 4. 肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。2022-4-1038四、IVIV类药钙拮抗药 维拉帕米（verapamil)verapamil)（异搏定）药理作用：1 1、降低自律性：窦房结，抑制4 4相钙的内流。2 2、减慢传导：房室结，抑制0 0相除极速率。3 3、延长不应期：延长慢反应细胞的ERPERP，因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERPERP。2022-4-10394 4、对血管的作用 舒张外周血管外周阻力 ，血

14、压 舒张冠状血管缺血心肌冠脉血流量及侧枝循环血流量 2022-4-1040用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。 抗缺血复灌性心律失常。该药一般不与 受体阻断药合用（有心脏停搏危险）。禁用于预激综合症。应 用2022-4-1041五、其他药物 腺苷（adenosineadenosine）作用及机理：1 1、激活腺苷受体（A A受体），开放钾通道，促钾 外流，膜超极化而降低自律性。2 2、增加cGMPcGMP水平，延长房室结ERPERP、减慢传导， 抑制早后、迟后除极。3 3、扩张血管、增加能量产生。4 4、中枢抑制性调质，神经保护作用临床快速静脉推注治疗阵发性室上速2022

15、-4-1042快速性心律失常的药物选用 抗心律失常药的致心律失常作用可引起新的心律失常或加重原有的心律失常机理：APDAPD及复极延长，易引起早后除极的触发活动，传导速度的改变可引起折返临床意义：慎用抗心律失常药，尤其是类及类2022-4-1043药物治疗目的：恢复并维持窦性心律，抑制或取消异位节律，维持适当的心室频率。2022-4-1044窦性心动过速：普萘洛尔、维拉帕米房颤及房扑： 奎尼丁、强心甙、普萘洛尔、 维拉帕米、胺碘酮阵发室上速： 普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁、 胺碘酮室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺强心甙中毒的室早首选苯妥因钠2022-4-1045（一）心肌细胞膜电位 0 0相：

16、NaNa+ +内流（ CaCa2+2+内流） 1 1相：K K+ +外流、ClCl- -内流 2 2相：CaCa2+2+内流、 K K+ +外流 3 3相： K K+ +外流 4 4相：排出NaNa+ +、摄入K K+ + 0 03 3相的时程称动作电位时程（action action potential potential duration,APDduration,APD）2022-4-10462022-4-1047一、冲动形成障碍1.1.自律性增高 自发除极速率 最大舒张电位上升 阈电位下移2.2.后除极与触发活动 早后除极（EADEAD）：发生在2 2、3 3相，由CaCa2+2+内流引

17、起。 复极过长，易于发生。 滞后除极（DADDAD）：发生在4 4相，因胞内CaCa2+2+，诱发NaNa+ + 短暂内流。2022-4-1048第三节 抗心律失常药的基本 作用机制和分类一、抗心律失常药的基本作用机制（一）降低自律性 最大舒张电位（促进K K+ +外流，利多卡因） 上移阈电位 4 4相自动除极速率（奎尼丁、维拉帕米）2022-4-1049二、抗心律失常药的分类 I I类 钠通道阻滞药 I IA A类：适度阻滞钠通道奎尼丁 IB IB类：轻度阻滞钠通道利多卡因 IC IC类：明显阻滞钠通道氟卡尼 类 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 类 选择性延长复极过程的药 胺碘酮 类 钙拮抗药 维拉帕米2022-4-1050美西律 为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似，但口服有效且维时长达6-86-8小时。急性心梗所致室早。2022-4-1051三、类药选择性延长复极的药物 胺