临床药师对一例药物性肝损伤患者的药学监护卢珊珊

1、临床药师对一例药物性肝损伤患者的药学监护卢珊珊1, 张峻2（昆明医学院第一附属医院临床药学中心, 昆明 650032）摘要目的：探讨临床药师开展药学监护的要点和实践。方法：通过剖析临床药师在一例药物性肝损伤病例中开展的药学监护服务，介绍临床药师开展工作的方法。结果：临床药师在参与整个诊疗过程中，针对药物的选用、激素的应用的疗程、减量以及抗生素使用问题提出合理化建议；及时发现药物不良反应及药物之间的有害相互作用，提出应对措施；指导患者正确服用药物，并对其进行出院教育。结论：临床药师应结合患者的实际情况，及时发现问题、解决问题，确保临床用药安全、有效和经济。关键词 临床药师；药学监护；药物性肝损害

2、；糖皮质激素A case of the pharmaceutical care for a drug-inducedhepatic injury patientLU Shan-shan ， ZHANG Jun*(Center Clinical Pharmacy, The First Affiliated Hospital of KunmingMedical University , Kunming 650032 , China)Abstract Objective: To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceuti

3、cal care. Methods:By analyzing clinical pharmacists carry out pharmaceutical care services in the case of drug-induced hepatic injury, introduction of clinical pharmacists work methods. Results:Clinical pharmacists take part in the whole treatment ,and gave reasonable suggestions in the part of inef

4、fective against to jaundice, the use of glucocorticoid and antibiotic, the drug adverse reaction and drug interaction. Clinical pharmacist guided the patient to take medicines correctly, and conducted the patient education for discharging from hospital. Conclusion:Clinical pharmacist should be combi

5、ned with the actual situation of the patients, to discover and solve problems, to ensure that clinical drug safe, effective and economic.Key words clinical pharmacists; pharmaceutical care; hepatic injury; glucocorticoid临床药师作为临床治疗团队中的一员，利用自身所掌握的药学知识，承担起药学监护的责任，协同临床进行给药方案的调整、修正，达到用药安全、有效、经济，从而切实发挥临床药

6、师的专业优势。现通过对一例药物性肝损伤患者的药学监护，探讨临床药师在药物性肝损伤患者药物治疗中的作用。1. 病例概况患者，男，64岁，既往因全身广泛皮疹伴瘙痒，在当地医院诊断为“湿疹”，曾用“酮替芬、西替利嗪片、泼尼松片、西咪替丁片、雷公藤苷片、中草药（生地、赤芍、黄连、黄芩、蛇舌草、生首乌等）”等药物口服后出现肝功异常，经保肝降酶对症治疗后，肝功能恢复正常。2010年4月23日患者又因皮肤湿疹发作后予中药治疗（具体不详）。约于6月底又自觉上腹部不适，有时右上腹隐痛，纳差， 7月6日查肝功能“ALT/AST 946/541U/L，LDH341U/L，TB15.8umol/L”，予中药保肝治疗，

7、症状无改善。7月16日至我院就诊查腹部彩超示“胆囊胆固醇结晶”，肝功能“TB39.4umol/L，DB25.8umol/L，ALT/AST 1588/951U/L，前白蛋白<0.08g/L，r-GT402U/L，LDH465U/L”，PT12.3s，INR1.05，于7月19日入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病史 ，否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，无手术外伤史。体格检查：T：36.5 ，P：84 次/分，R：20 次/分，BP：120/80 mmHg。全身皮肤巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺无特殊。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4 次/分。其他无阳性体征。入院实验室

8、检查：肝功能：TB52.8umol/L，DB36.8umol/L，ALT/AST 945/385U/L，r-GT501U/L，总胆汁酸56.8umol/L；乙肝病毒标志物“HBCAb（+），余阴性”，余肝炎病毒标志物阴性；AFP、CEA、CA199正常范围内；ANA阴性，抗线粒体抗体阴性。入院诊断：药物性肝损伤2. 治疗经过患者入院后停用一切相关药物，给予复方甘草酸苷80ml+5%葡萄糖250ml 静滴qd；多烯磷脂酰胆碱465mg+5%葡萄糖250ml 静滴qd；腺苷蛋氨酸1.0g+5%葡萄糖250ml 静滴qd；保肝退黄治疗。入院第五天，患者诉上腹部不适，伴有返酸，追问病史得知今年4月份行

9、胃窦息肉摘除术，考虑胃部不适，给予奥美拉唑40mg静推，待病情稳定后复查胃镜。入院第7天，复查转氨酶较前下降，但胆红素有所上升，加用前列地尔20µg+5%葡萄糖100ml 静滴qd。入院第8天，停用前列地尔，加用中药制剂八宝丹，加强保肝利胆；患者上腹部不适缓解，无反酸，将奥美拉唑改为雷贝拉唑10mg口服qd。入院第13天，复查胆红素继续升高，瘀胆明显，给予激素治疗。加用甲泼尼龙40mg+0.9%氯化钠100ml静滴qd，碳酸钙-VitD3片0.6g 口服qd，头孢他啶2g + 0.9%氯化钠 100ml静滴qd。入院第14天，碳酸钙-VitD3改为氨基酸螯合钙1粒口服qd。入院第16

10、天，甲泼尼龙已使用3天，复查患者胆红素及转氨酶均较前明显下降，皮肤巩膜黄染也较前明显消退，改用泼尼松片40mg口服qd，每三天减5mg，再复肝功能继续好转，于入院第23天出院。治疗过程中患者的肝功能情况见表1。表1 患者治疗过程中肝功能情况Tab 1. Liver function of the patient during treatment 肝功时间TB（umol/L）DB（umol/L）ALT （U/L）AST （U/L）r-GT（U/L）总胆汁酸（umol/L）入院第1天52.836.894538550156.8入院第7天62.551.3373219388>270入院第13天89

11、.464.8296267157261.8入院第16天44.230.01748130731.1入院第21天26.819.01034520519.03. 药学监护3.1 前列地尔的应用入院第7天，复查肝功能：总胆红素：62.5mol/L；结合胆红素：51.3mol/L；白蛋白：34g/L；丙氨酸氨基转移酶：373U/L；门冬氨酸氨基转移酶：219U/L，患者转氨酶下降，但黄疸有所上升。由于高度黄疸持续时间长，胆汁淤积与微循环障碍同时存在，因此，改善肝微循环在治疗中起着重要作用，药师建议加用前列地尔注射液，可在治疗3周后评估其疗效，疗程不超过4周。多项研究表明1-2：在综合治疗的基础上加用前列地尔治

12、疗胆汁淤积型黄疸，在促进肝功能的恢复和黄疸的消退方面药物之间具有相加和协同作用，在降酶、退黄、抗肝纤维化方面，疗效显著。但患者在输注前列地尔期间出现面红、胸闷、全身不适，药师考虑为前列地尔的药物不良反应，建议停用，不良反应症状逐渐消失；加用中药制剂八宝丹，加强保肝利胆，促进黄疸消退。3.2 糖皮质激素的应用由于患者黄疸继续上升，而腺苷蛋氨酸的使用已近两周，前列地尔又因药物不良反应而停用，所以给予糖皮质激素治疗。临床上使用激素治疗黄疸的剂量及疗程尚未规范，多为经验治疗。临床资料表明3-4：糖皮质激素治疗3 d 与治疗7d 相比肝功能各指标下降无明显差异，故使用大剂量糖皮质激素治疗黄疸(肝细胞型黄

13、疸或胆汁淤积型黄疸)3天疗程即可。故药师建议：甲泼尼龙40mg静滴3天后复查肝功能，若胆红素降低40%50%，激素可改为口服，逐渐减量至完全停药，一般疗程为13个月左右。若胆红素下降不明显，可继续静滴，但疗程不应超过14天。患者使用三天后，复查胆红素水平较前下降一半，停用，改为口服并减量。泼尼松片40mg使用3天为短期大剂量使用，停药时不需严格递减，一般可在1个月左右撤药。药师建议减量方法：甲泼尼龙40mg相当于泼尼松抗炎等效剂量50mg，改口服泼尼松40mg/d，之后每三天减5mg，减至5mg/d，使用1周后停药；并提醒医师监测患者血糖、大便隐血及骨密度情况。入院第21天，患者胆红素水平继续

14、明显下降，转氨酶也逐渐恢复正常。至入院第23天，患者出院，泼尼松减量至30mg，qd。在临床药师的密切监护下，激素使用期间无明显药物不良反应的发生。3.3 抗感染治疗 医师考虑非肾上腺皮质功能减退患者接受大剂量糖皮质激素后易发生感染，且患者处于医院易感环境，故加用头孢他啶2g，qd，预防感染的发生。药师认为患者无感染指征，如果抗生素与糖皮质激素一起长期应用，更易导致机会性感染，故建议密切观察病情变化，停用抗生素；另外，头孢他啶半衰期为2小时左右，一天应至少2次给药。3.4 口服药物的相互作用入院第8天，患者因上腹部不适、反酸，给予奥美拉唑40mg静滴。症状缓解后，因为加用大剂量激素冲击退黄，故

15、继续用雷贝拉唑10mg口服qd治疗，预防消化道溃疡的发生。同时医师给予碳酸钙-VitD3，补充钙质，防治骨质疏松。此患者同时使用雷贝拉唑与碳酸钙-VitD3，雷贝拉唑抑制胃酸，会影响碳酸钙-VitD3的吸收。故药师建议选择氨基酸螯合钙，因其进入体内后，只有少量分解成钙离子，其余大部分仍以分子态存在并以这种形式被小肠粘膜直接收进入血液。在吸收过程中，不受胃酸分泌量的影响，不需要维生素D的参与，吸收率比较高。3.5 患者用药教育嘱患者以后避免服用对肝脏有损害的药物，用药前向医师说明自己使用雷公藤苷片和生首乌出现过肝损伤。清晨餐前服用雷贝拉唑，晚上临睡前服用钙剂。因激素在人体内早上68点分泌达到最高

16、峰，在这一时间口服可提高疗效，减轻副作用，故嘱患者晨起顿服泼尼松片，饭后服用以免刺激、损害胃黏膜；服药期间应按时按量，不可随意停药或减药。交代患者出院后继续口服泼尼松片并逐渐减量，8月13日改为每日五粒，每三日减一粒，减至1粒，使用1周后停药；随访血常规、肝功能、电解质、凝血功能及腹部彩超等；生活中谨慎用药，低盐饮食，避免水钠潴溜，适度光照。4 结论药物性肝损伤是指在治疗过程中，应用治疗剂量的药物时，肝脏受药物及其代谢产物毒性损害或肝脏对药物及代谢产物发生过敏反应所引起的疾病。据有关文献报道5-6，常见易致肝损害的药物有200多种。以往认为，中草药为纯天然制品，与化学合成药物相比，安全无毒。但

17、近年来随着国内外对中草药疗法的广泛应用，由中草药引起严重反应的报道也随之增多，中毒致死者时有发生。据统计7，中草药导致肝损害占所有药源性肝损害的23%33%。通过详细询问病史，临床药师考虑此患者药物性肝损伤与雷公藤苷片、中草药生首乌相关的可能性大。故入院后临床药师即向患者交代以后避免服用对肝脏有损害的中草药，勿自行服用成份不明的土方、偏方及保健品等。对于本例药物性肝损伤患者，临床药师密切关注患者病情变化，针对药物退黄效果不佳、大剂量激素应用的疗程、减量以及抗生素使用问题提出合理化建议；及时发现患者出现的不适症状及药物之间的有害相互作用，提出应对措施；向患者详细讲解药物的应用方法、注意事项、不良

18、反应的预防及治疗策略等，消除了患者对药物治疗的疑虑，提高了用药依从性。总之，开展药学监护是对临床工作的补充，临床药师必须在“以病人为中心”的思想指导下，收集临床相关信息，通过综合分析、判断和逻辑推理等临床思维的认识过程，提出对患者的临床药物治疗方案，在药物品种、剂型、途径及给药间隔的选择、剂量的调整、疗程的制定、联合用药和不良反应的考察等方面结合药学知识提出合理的建议和意见，切实发挥临床药师的作用，真正达到药师去临床的目的。参考文献1王康敏.前列地尔联合复方甘草酸苷治疗淤胆型肝炎临床观察J.现代中西医结合杂志,2006,15(21):29252926.2唐学林,杨丽华.腺苷蛋氨酸联合前列地尔治疗戊型肝炎导致的肝内胆汁淤积的疗效观察J.