CNS-IE-ID抗菌药物合理应用-100712(盛)

1、中枢神经系统感染、感染性心内膜炎及中枢神经系统感染、感染性心内膜炎及经典传染病的抗菌药物的合理应用经典传染病的抗菌药物的合理应用北京协和医院感染科北京协和医院感染科盛瑞媛盛瑞媛1中枢神经系统感染中枢神经系统感染包括脑膜和脑实质或脊髓的炎症包括脑膜和脑实质或脊髓的炎症.其临床综合征包括其临床综合征包括急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、脑脓脑脓肿、硬膜下积脓肿、硬膜下积脓、脑室分流术后颅内感脑室分流术后颅内感染染、感染性海绵窦血栓形成感染性海绵窦血栓形成和慢性脑膜和慢性脑膜炎综合征等。炎综合征等。2中枢神经系统感染的共同临床表现中枢神经系

2、统感染的共同临床表现 急性感染症状：发热、畏寒、全身不适或肌肉酸痛等。急性感染症状：发热、畏寒、全身不适或肌肉酸痛等。 头痛，持续性伴阵发加重，有时可有颈背部疼痛。头痛，持续性伴阵发加重，有时可有颈背部疼痛。脑膜刺激征阳性：颈项强直，克氏（脑膜刺激征阳性：颈项强直，克氏（Kerning）征和布）征和布氏（氏（Brudzineki）征阳性。头痛重时伴呕吐，有时呕）征阳性。头痛重时伴呕吐，有时呕吐呈喷射性。吐呈喷射性。 脑实质受损症状及体征：神志变化脑实质受损症状及体征：神志变化(烦躁、嗜睡、甚至烦躁、嗜睡、甚至昏迷昏迷)、精神症状、癫痫发作（或抽搐）。或出现病理、精神症状、癫痫发作（或抽搐）。或

3、出现病理反射（反射（Babinski征阳性等）。征阳性等）。 局灶神经体征：颅神经麻痹（如面神经麻痹）等。局灶神经体征：颅神经麻痹（如面神经麻痹）等。3CNS感染的致病原感染的致病原 病原涉及病毒、细菌、真菌、螺旋体、原虫和其他寄生虫病原涉及病毒、细菌、真菌、螺旋体、原虫和其他寄生虫等。一般而言，以病毒和细菌最为重要。等。一般而言，以病毒和细菌最为重要。细菌以细菌以脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种三种细菌最多见，其次为大肠埃希菌和其他革兰阴性杆菌（肺细菌最多见，其次为大肠埃希菌和其他革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆

4、菌等）、炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌等）、葡萄球菌、李斯特菌葡萄球菌、李斯特菌等。等。病毒较细菌更常见病毒较细菌更常见, 肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒和腮腺肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒和腮腺炎病毒等也是炎病毒等也是CNS的常见病原。的常见病原。结核分枝杆菌和新型隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原结核分枝杆菌和新型隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原，此，此外伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体也可引起慢性脑膜炎。外伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体也可引起慢性脑膜炎。此外，此外，Kuru病和病和Creatzfeldt-Jakob病为中枢神经系统慢性病为中枢神经系统慢性感染，其病原体为传染性蛋白即阮毒体。感染，其

5、病原体为传染性蛋白即阮毒体。4诊断诊断首先应鉴别主要累及脑膜（脑膜炎）还是脑实质（脑首先应鉴别主要累及脑膜（脑膜炎）还是脑实质（脑炎）炎） .脑组织因病毒直接侵犯而受损者称病毒性脑炎，脑组脑组织因病毒直接侵犯而受损者称病毒性脑炎，脑组织因细菌、真菌或寄生虫而致脑组织局部受累者可分织因细菌、真菌或寄生虫而致脑组织局部受累者可分为脑炎期和脑脓肿期，脓肿期则有包膜形成。为脑炎期和脑脓肿期，脓肿期则有包膜形成。腰穿获脑脊液后做常规和生化分析腰穿获脑脊液后做常规和生化分析，以及脑脊液涂片，以及脑脊液涂片查菌和培养等有助于查菌和培养等有助于CNS感染的诊断。感染的诊断。凡有近期头颅外伤史或疑有凡有近期头颅

6、外伤史或疑有CNS占位病变或有局灶神占位病变或有局灶神经体征包括视乳头水肿者，或意识障碍者在腰穿前应经体征包括视乳头水肿者，或意识障碍者在腰穿前应作头颅作头颅CT扫描或扫描或MRI检查，这些患者在等待结果前不检查，这些患者在等待结果前不应延误经验性抗菌治疗应延误经验性抗菌治疗 5细菌性中枢神经系统感染细菌性中枢神经系统感染急性细菌性急性细菌性脑膜炎脑膜炎 急性起病急性起病, 寒战、高热寒战、高热 ，血白细胞计数和中性粒比例增高，血白细胞计数和中性粒比例增高（80%）, 脑膜刺激征（脑膜刺激征（+）、 CNS呈化脓性改变呈化脓性改变, 细菌涂片或培细菌涂片或培养养(+) 冬春季节冬春季节, 急性

7、化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎+淤点者淤点者, 淤点检菌有助诊断淤点检菌有助诊断.流脑败流脑败血症型血症型,脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显.脑脓肿脑脓肿 全身症状、颅高压和神经定位症状，全身症状、颅高压和神经定位症状， 头颅头颅CT或或MRI显示脑内低密度灶，周边环状增强，外围水肿带。显示脑内低密度灶，周边环状增强，外围水肿带。 6急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗治疗原则：治疗原则： * 根据临床背景及早给予经验性抗菌治疗，根据临床背景及早给予经验性抗菌治疗， * 给予抗菌治疗前或开始治疗给予抗菌治疗前或开始治疗30min内完成脑脊液常规内完成脑脊液常规和生化检查、和生化检

8、查、CSF 涂片革兰染色检查、涂片革兰染色检查、CSF 培养和血培养和血培养培养+药敏试验或瘀斑涂片查菌，以指导治疗。药敏试验或瘀斑涂片查菌，以指导治疗。 * CSF培养阴性者，免疫功能正常，根据年龄经验用药。培养阴性者，免疫功能正常，根据年龄经验用药。 * CSF培养阳性者，针对病原治疗。培养阳性者，针对病原治疗。 * 大剂量杀菌剂、静脉给药，疗程充足。大剂量杀菌剂、静脉给药，疗程充足。 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎的疗程天，肺炎链球菌脑膜炎的疗程14天，革兰阴性杆菌脑

9、膜炎疗程至少天，革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 周。周。7 急性细菌性脑膜炎的经验用药急性细菌性脑膜炎的经验用药年龄年龄 致病菌致病菌 宜选方案宜选方案 次选方案次选方案50岁或岁或 肺炎链球菌、李斯特菌肺炎链球菌、李斯特菌 氨苄西林氨苄西林+ +头孢曲松头孢曲松 美罗培南美罗培南 免疫功能免疫功能 G(-)G(-)杆菌杆菌 或头孢噻肟或头孢噻肟 受损者受损者 神外手术、神外手术、 金葡菌、肠道杆菌金葡菌、肠道杆菌 万古霉素万古霉素+ +头孢他啶头孢他啶 美罗培南美罗培南脑外伤后脑外伤后 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 有脑脊液漏者应考虑肺炎链球菌有脑脊液漏者应考虑肺炎链球菌 如证实肺炎链球菌应改用头

10、孢曲松或如证实肺炎链球菌应改用头孢曲松或 头孢噻肟头孢噻肟8CSF 培养阳性的病原治疗培养阳性的病原治疗 致病菌致病菌 宜选方案宜选方案 可选方案可选方案脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌 青霉素青霉素G或氨苄西林或氨苄西林 氯霉素氯霉素肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素青霉素S 青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 头孢曲松头孢曲松 青霉素青霉素I 头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟 去甲万古去甲万古/万古霉素万古霉素 青霉素青霉素R 去甲万古去甲万古/万古霉素万古霉素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 非产酶株非产酶株 氨苄西林氨苄西林 产酶株产酶株 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素氯霉素葡萄球菌葡萄球

11、菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感 苯唑西林苯唑西林 去甲霉素去甲霉素/ /万古霉素万古霉素 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 去甲万古去甲万古/万古霉素万古霉素 ( (青霉素过敏者）青霉素过敏者） + +磷霉素磷霉素B B组链球菌组链球菌 氨苄西林氨苄西林 头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟李斯特菌李斯特菌 氨苄西林氨苄西林+ +庆大霉素庆大霉素 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑大肠埃希菌大肠埃希菌 头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟 美罗培南美罗培南铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶头孢他啶+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 美罗培南美罗培南+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 9脑脑脓肿或硬膜下积脓脓肿或硬膜下积脓

12、源于邻近感染源于邻近感染 链球菌、类杆菌属链球菌、类杆菌属 头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟 青霉素青霉素G G（鼻窦炎鼻窦炎/ /中耳炎中耳炎/ /乳突炎）乳突炎） 肠杆菌科肠杆菌科 + +甲硝唑甲硝唑 + +甲硝唑甲硝唑 的脑脓肿的脑脓肿 或美罗培南或美罗培南 + +甲硝唑甲硝唑脑外科手术后脑外科手术后 金葡球菌、肠杆菌科金葡球菌、肠杆菌科 苯唑西林苯唑西林+ +头孢曲松头孢曲松 万古霉素万古霉素+ + 或脑外伤后或脑外伤后 或头孢噻肟或头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松/ / 脑脓肿脑脓肿 头孢噻肟头孢噻肟脑脓肿已形成，抗菌治疗后神经系统症状恶化者需手术切除脓肿或脑脓肿已形成，抗菌治疗后神

13、经系统症状恶化者需手术切除脓肿或CTCT定位定位下行脓肿引流术。下行脓肿引流术。关于手术时机：一种观点是一旦确诊立即手术，另关于手术时机：一种观点是一旦确诊立即手术，另一种是用抗生素治疗一种是用抗生素治疗12周，待包膜形成后再手术。周，待包膜形成后再手术。脑脓肿术后应用抗生素不少于脑脓肿术后应用抗生素不少于24周周.有原发病灶者尚需作鼻窦炎或乳突炎根治术。有原发病灶者尚需作鼻窦炎或乳突炎根治术。10慢性脑膜炎慢性脑膜炎起病较缓慢，头痛、发热及脑膜刺激征持续起病较缓慢，头痛、发热及脑膜刺激征持续4周以周以上，上，CSF符合非化脓性改变。符合非化脓性改变。结核性脑膜炎结核性脑膜炎: CSF薄膜涂片

14、找抗酸杆菌阳性或培薄膜涂片找抗酸杆菌阳性或培养有结核分枝杆菌生长。颅底脑膜炎可出现视力养有结核分枝杆菌生长。颅底脑膜炎可出现视力下降、面瘫等。下降、面瘫等。PCR检测脑脊液中结核分枝杆菌检测脑脊液中结核分枝杆菌的的DNA , 脑脊液T-spot TB检测.隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎: CSF隐球菌抗原检测阳性是确诊隐隐球菌抗原检测阳性是确诊隐球菌性脑膜炎的主要依据。球菌性脑膜炎的主要依据。 神经莱姆病神经莱姆病:血和血和CSF 的的Lyme 病抗体阳性者可确病抗体阳性者可确诊诊 11结核性脑膜炎抗结核治疗结核性脑膜炎抗结核治疗早期、联合、规律、足量、全程抗结核治疗。早期、联合、规律、足量、全程抗

15、结核治疗。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺加链霉素或乙胺丁异烟肼、利福平和吡嗪酰胺加链霉素或乙胺丁醇联合治疗为基本方案。中国人的醇联合治疗为基本方案。中国人的INH代谢属代谢属快代谢形，为保持脑脊液中有效浓度，异烟的快代谢形，为保持脑脊液中有效浓度，异烟的肼剂量应增加至肼剂量应增加至600 mg/d, 同时加用维生素同时加用维生素B6。强化治疗期不短于强化治疗期不短于3个月，全程治疗个月，全程治疗1824个个月月。其他抗结核治疗药其他抗结核治疗药: 左氧沙星左氧沙星/莫西沙星、克拉莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。霉素、利奈唑胺等。12隐球菌脑膜炎治疗隐球菌脑膜炎治疗首选两性霉素首选两性霉素B和和5-氟

16、胞嘧啶（氟胞嘧啶（5-FC）联合治疗，）联合治疗，两性霉素两性霉素B剂量剂量0.50.7mg/kg/d, 小剂量开始，逐小剂量开始，逐渐增量到渐增量到2535mg/d (最高剂量最高剂量50mg/d)，加入到，加入到5%或或10%葡萄糖液中避光缓慢静滴葡萄糖液中避光缓慢静滴68时，同时时，同时5-FC剂量剂量100150mg/kg/d，分次口服，治疗至，分次口服，治疗至CSF涂片墨汁染色阴性，疗程多为涂片墨汁染色阴性，疗程多为3个月以上；停用两个月以上；停用两性霉素性霉素B和和5-FC，开始氟康唑，开始氟康唑200mg/d口服口服612个个月维持治疗。月维持治疗。氟康唑氟康唑400mg/d 口

17、服口服810周（病情不太重者）。周（病情不太重者）。 13神经莱姆病神经莱姆病首选头孢曲松 2g，静滴，每日一次，疗程24周。其他可供选择的抗生素有头孢噻肟 2g，静滴，8小时一次或青霉素 400万单位，静滴，4小时一次，疗程为24周。部分患者在治疗初的头24小时可发生轻度赫氏反应，应注意。14心血管系统感染心血管系统感染感染性心内膜炎的诊断：感染性心内膜炎的诊断：IEIE病理特征病理特征赘生物的形成。赘生物的形成。 确诊根据确诊根据DuckDuck标准标准, ,二个主要标准（血培养阳性和超声心动图阳性二个主要标准（血培养阳性和超声心动图阳性发现）。一个主要标准发现）。一个主要标准+ +三个次

18、要标准三个次要标准, ,五个次要标准。五个次要标准。感染性心内膜炎的治疗原则：感染性心内膜炎的治疗原则：给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏结果调整抗菌治疗。等待培养结果期间进行经验治疗。结果调整抗菌治疗。等待培养结果期间进行经验治疗。2424小时内至少做小时内至少做3 3次血培养次血培养, , 需氧和厌氧培养需氧和厌氧培养, , 每份培养基瓶中注每份培养基瓶中注入入10ml10ml血液血液, , 已用抗生素者停药已用抗生素者停药3-73-7天后培养。天后培养。 15感染性心内膜炎感染性心内膜炎Duke临床诊断标准

19、临床诊断标准主要标准主要标准 1、血培养阳性血培养阳性 与感染性心内膜炎一致的的微生物血培养持续阳性，与感染性心内膜炎一致的的微生物血培养持续阳性， （1）草绿色链球菌草绿色链球菌*，牛链球菌，牛链球菌，HACEK属或（属或（2）社区获得性金社区获得性金葡球菌或肠球菌而无原发感染灶，葡球菌或肠球菌而无原发感染灶， 2、心内膜受累证据心内膜受累证据 超声心动图有超声心动图有IE 阳性发现：阳性发现： (1) 在瓣膜及其支持结构上，或流出道在瓣膜及其支持结构上，或流出道上，或在心内植入物上出现赘生物；（上，或在心内植入物上出现赘生物；（2）瓣周脓肿；（）瓣周脓肿；（3）人工瓣膜出）人工瓣膜出现新的

20、裂开，或现新的裂开，或 新出现瓣膜返流性杂音（原有不明显杂音增强或性质新出现瓣膜返流性杂音（原有不明显杂音增强或性质改变）改变）次要诊断标准次要诊断标准 1、易患因素：既往有心脏病史或静脉药瘾患者，、易患因素：既往有心脏病史或静脉药瘾患者， 2.发热发热38 C或以上；或以上； 3、血管征象：重要动脉栓塞，感染性肺梗塞，菌性动脉瘤，颅内出血，、血管征象：重要动脉栓塞，感染性肺梗塞，菌性动脉瘤，颅内出血，Janeway结；结； 4、免疫现象：肾小球肾炎，、免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth点，点， RF阳性等；阳性等； 5、微生物学证据：血培养阳性但不符合上述主要标准、微生物学

21、证据：血培养阳性但不符合上述主要标准#，或有与，或有与IE一一致的致病菌血清学证据；致的致病菌血清学证据； 6、超声心动图表现：、超声心动图表现： 发现符合感染性心内膜炎表现，但不具备上述发现符合感染性心内膜炎表现，但不具备上述主要诊断标准。主要诊断标准。# 不包括凝固酶阴性葡萄球菌和不引起不包括凝固酶阴性葡萄球菌和不引起 IE 的细菌一次血培养阳性者。的细菌一次血培养阳性者。16病原体未知时感染性心内膜炎的经验治疗病原体未知时感染性心内膜炎的经验治疗诊断诊断 病原体病原体 宜选方案宜选方案 可选方案可选方案瓣膜病或先心病瓣膜病或先心病 草绿色链球菌草绿色链球菌 青霉素青霉素G / /氨苄西林

22、氨苄西林 头孢唑林头孢唑林+ +庆大霉素庆大霉素 肠球菌肠球菌 + +庆大霉素庆大霉素 葡萄球菌葡萄球菌 人工瓣人工瓣IE IE 凝固酶凝固酶(-)(-)葡萄球菌葡萄球菌 苯唑西林或哌拉西林苯唑西林或哌拉西林 三代头孢三代头孢（术后术后2 2月内）月内） 金葡菌较常见金葡菌较常见 + +氨基糖苷类氨基糖苷类 -内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂酶抑制剂 肠杆菌科、类百喉杆菌肠杆菌科、类百喉杆菌 疑真菌者，选氟康唑疑真菌者，选氟康唑 + +氨基糖苷类氨基糖苷类 真菌真菌有青霉素过敏性休克史者不可选用头孢菌素有青霉素过敏性休克史者不可选用头孢菌素; ; 必要时选用万古霉素或必要时选用万古霉素或去甲万古

23、霉素去甲万古霉素+氨基糖苷类，应监测血药浓度，此时联合用药不宜超过氨基糖苷类，应监测血药浓度，此时联合用药不宜超过2周，密切监测耳、肾毒性。周，密切监测耳、肾毒性。17血培养阳性的感染性心内膜炎的病原治疗血培养阳性的感染性心内膜炎的病原治疗诊断诊断 病原体病原体 宜选方案宜选方案 可选方案可选方案自体瓣膜自体瓣膜IE IE 草绿色链球菌、草绿色链球菌、 牛链球菌牛链球菌 青霉素敏感株青霉素敏感株 青霉素青霉素G+G+庆大霉素庆大霉素 头孢曲松头孢曲松+ +庆大霉素庆大霉素 青霉素耐药株青霉素耐药株 青霉素青霉素G/G/氨苄西林氨苄西林 万古万古/ /去甲万古霉素去甲万古霉素 + +庆大霉素庆大

24、霉素 + +氨基糖苷类氨基糖苷类 肠球菌肠球菌 青霉素青霉素G/G/氨苄西林氨苄西林 万古万古/ /去甲万古霉素去甲万古霉素（青霉素、庆大和万古体外药敏）（青霉素、庆大和万古体外药敏） + +庆大霉素庆大霉素 + +氨基糖苷类氨基糖苷类 VREVRE可选替考拉宁可选替考拉宁 1 1、若对青霉素和头孢曲松过敏，可用万古霉素或去甲万古霉素。、若对青霉素和头孢曲松过敏，可用万古霉素或去甲万古霉素。 2 2、IE IE 病程病程 344周者疗程周者疗程6 6周。周。 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉西林哌拉西林+ +庆大霉素庆大霉素 三代头孢或三代头孢或- -内酰胺类内酰胺类 或铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌 /

25、/酶抑制剂酶抑制剂+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 念珠菌等真菌念珠菌等真菌 两性霉两性霉素素B B+ +氟胞嘧啶氟胞嘧啶 三唑类如氟康唑等三唑类如氟康唑等 PVE PVE 真菌感染除规范化抗真菌治疗外，宜更换瓣膜。真菌感染除规范化抗真菌治疗外，宜更换瓣膜。三尖瓣感染三尖瓣感染 MSSA MSSA 苯唑西林苯唑西林+ +庆大霉素庆大霉素 头孢唑林头孢唑林+ +庆大霉素庆大霉素 或磷霉素或磷霉素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 V V药瘾者多药瘾者多 MRSA MRSA 万古万古/ /去甲万古霉素去甲万古霉素 万古或去甲万古霉素万古或去甲万古霉素 + +磷霉素钠磷霉素钠 + +利幅平利幅平 18化脓性心包炎

26、化脓性心包炎 病原体：病原体：金葡菌、肺炎链球菌、金葡菌、肺炎链球菌、A组链球组链球菌、肠杆菌科等菌、肠杆菌科等 。宜选方案：苯唑西林宜选方案：苯唑西林+氨基糖苷类；氨基糖苷类；可选方案：万古霉素或去甲万古霉素可选方案：万古霉素或去甲万古霉素+ +利利福平福平若出现心包填塞征应作心包引流术。若出现心包填塞征应作心包引流术。 19急性感染性腹泻急性感染性腹泻 病毒性腹泻病毒性腹泻 轮状病毒轮状病毒, 诺瓦克样诺瓦克样 病毒病毒 对症治疗和维持水、对症治疗和维持水、 肠型腺病毒肠型腺病毒 电解质平衡。电解质平衡。 细菌性痢疾细菌性痢疾 志贺菌属志贺菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 SMZ-TMP 阿莫西

27、林阿莫西林, 三代头孢三代头孢 疗程疗程 为为57天天.霍乱、霍乱、 霍乱弧菌霍乱弧菌, 氟喹诺酮类氟喹诺酮类, SMZ-TMP, 副霍乱副霍乱 Eltor霍乱弧菌霍乱弧菌 多西环素多西环素 氨苄氨苄/ /阿莫西林阿莫西林 以补液为主要措施以补液为主要措施, , 轻度脱水口服补液轻度脱水口服补液, ,中重度脱水静脉补液。中重度脱水静脉补液。 静脉补液：每升含氯化钠静脉补液：每升含氯化钠4g, 4g, 氯化钾氯化钾1g, 1g, 乳酸钠乳酸钠5.4g, 5.4g, 葡萄糖葡萄糖8g8g。沙门菌属沙门菌属 沙门菌属沙门菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 SMZ-TMP, SMZ-TMP, 轻症对症处理；轻

28、症对症处理；胃肠炎胃肠炎 阿奇霉素阿奇霉素, , 调整菌群，调整菌群， 三代头孢菌素三代头孢菌素 微生态制剂治疗微生态制剂治疗大肠埃希菌大肠埃希菌 大肠埃希菌（产毒大肠埃希菌（产毒 重症用氟喹诺酮类重症用氟喹诺酮类 轻症对症处理；轻症对症处理； 素性、肠致病性、素性、肠致病性、 调整菌群，调整菌群， 肠侵袭性、肠出血性肠侵袭性、肠出血性 微生态制剂治疗微生态制剂治疗 、肠粘附性）、肠粘附性）葡萄球菌食葡萄球菌食 金葡球菌（产肠毒素）金葡球菌（产肠毒素） 对症处理对症处理 物中毒物中毒 20急性感染性腹泻急性感染性腹泻分泌性分泌性- -水样便水样便, , 侵袭性侵袭性- -脓血便脓血便. .口服

29、补液口服补液ORS:3.5,2.5,1.5,20ORS:3.5,2.5,1.5,20 病毒性腹泻病毒性腹泻 轮状病毒轮状病毒, 诺瓦克样诺瓦克样 病毒病毒 对症治疗和维持水、对症治疗和维持水、 肠型腺病毒肠型腺病毒 电解质平衡。电解质平衡。 细菌性痢疾细菌性痢疾 志贺菌属志贺菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 SMZ-TMP 阿莫西林阿莫西林, 三代头孢三代头孢 疗程疗程 为为57天天.霍乱、霍乱、 霍乱弧菌霍乱弧菌, 氟喹诺酮类氟喹诺酮类, SMZ-TMP, 副霍乱副霍乱 Eltor霍乱弧菌霍乱弧菌 多西环素多西环素 氨苄氨苄/ /阿莫西林阿莫西林 以补液为主要措施以补液为主要措施, , 轻度脱水口

30、服补液轻度脱水口服补液, ,中重度脱水静脉补液。中重度脱水静脉补液。 静脉补液：每升含氯化钠静脉补液：每升含氯化钠4g, 4g, 氯化钾氯化钾1g, 1g, 乳酸钠乳酸钠5.4g, 5.4g, 葡萄糖葡萄糖8g8g。沙门菌属沙门菌属 沙门菌属沙门菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 SMZ-TMP, SMZ-TMP, 轻症对症处理；轻症对症处理；胃肠炎胃肠炎 阿奇霉素阿奇霉素, , 调整菌群，调整菌群， 三代头孢菌素三代头孢菌素 微生态制剂治疗微生态制剂治疗大肠埃希菌大肠埃希菌 大肠埃希菌（产毒大肠埃希菌（产毒 重症用氟喹诺酮类重症用氟喹诺酮类 轻症对症处理；轻症对症处理； 素性、肠致病性、素性、肠致病

31、性、 调整菌群，调整菌群， 肠侵袭性、肠出血性肠侵袭性、肠出血性 微生态制剂治疗微生态制剂治疗 、肠粘附性）、肠粘附性）葡萄球菌食葡萄球菌食 金葡球菌（产肠毒素）金葡球菌（产肠毒素） 对症处理对症处理 物中毒物中毒 21急性感染性腹泻急性感染性腹泻旅游者腹泻旅游者腹泻 产毒素性产毒素性E.ColiE.Coli（60%60%） 重症氟喹诺酮类重症氟喹诺酮类 轻症对症轻症对症 志贺菌属志贺菌属, , 沙门菌属沙门菌属, , 弯曲杆菌弯曲杆菌 副溶血弧菌副溶血弧菌 副溶血弧菌副溶血弧菌 多西环素多西环素 SMZ-TMP, SMZ-TMP, 食物中毒食物中毒 氟喹诺酮类氟喹诺酮类空肠弯曲杆空肠弯曲杆

32、空肠弯曲杆菌空肠弯曲杆菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 红霉素等大红霉素等大 轻症对症轻症对症菌肠炎菌肠炎 环内酯类环内酯类抗菌药物相抗菌药物相 艰难梭菌（重症）艰难梭菌（重症） 甲硝唑霉素甲硝唑霉素关性肠炎及关性肠炎及 无效者用万古或去甲万古无效者用万古或去甲万古伪膜性肠炎伪膜性肠炎 首先停用有关抗菌药物，万古或去甲万古霉素均口服给药首先停用有关抗菌药物，万古或去甲万古霉素均口服给药耶尔森菌小耶尔森菌小 耶尔森菌属耶尔森菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 对症处理对症处理肠结肠炎肠结肠炎 或或SMZ-TMP +SMZ-TMP +多西环素多西环素 合并菌血症时合并菌血症时 用抗菌药用抗菌

33、药 22鼠疫鼠疫发热、毒血症、腹股沟淋巴结肿大，肺炎和出血。检出发热、毒血症、腹股沟淋巴结肿大，肺炎和出血。检出F1F1抗原抗原 鼠疫耶尔森菌鼠疫耶尔森菌 链霉素或庆大霉素，疗程链霉素或庆大霉素，疗程7-107-10天天 多西环素或环丙沙星或氯霉素多西环素或环丙沙星或氯霉素 注意事项：注意事项： 1、患者应强制住院、患者应强制住院, 住单人房间，严格按甲类传染病消住单人房间，严格按甲类传染病消毒与隔离毒与隔离, 病房环境应达到无鼠、无蚤。肺鼠疫痰菌病房环境应达到无鼠、无蚤。肺鼠疫痰菌6 6次阴性（次阴性（3 3天天1 1次）。次）。 2、禁止挤压淋巴结。、禁止挤压淋巴结。 3、早期足量应用抗菌

34、药物、早期足量应用抗菌药物, 肺型或败血症型多联合用药肺型或败血症型多联合用药, 首选链霉素首选链霉素+多西环素或氯霉素。多西环素或氯霉素。 23炭疽炭疽 特征性焦痂特征性焦痂炭疽炭疽-患者应强制住院隔离治疗，皮损禁患者应强制住院隔离治疗，皮损禁忌挤压和手术切开，尽早应用抗菌药物。忌挤压和手术切开，尽早应用抗菌药物。 炭疽炭疽皮肤炭疽皮肤炭疽 炭疽杆菌炭疽杆菌 环丙沙星环丙沙星 多西环素多西环素 疗程疗程6060天天 占占90% 90% 阿莫西林阿莫西林 吸入炭疽吸入炭疽 多西环素多西环素+ +克林霉素克林霉素 青霉素青霉素G G 开始治疗时用开始治疗时用 +-+-利福平利福平 注射剂注射剂,

35、 ,总疗程总疗程 6060天天 24伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒 FUO鉴别诊断，血培养和肥达试验伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林或氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林或氨苄西林、SMZ-TMP或氯霉素或氯霉素抗菌治疗前应留取血、粪、尿标本做细菌培养抗菌治疗前应留取血、粪、尿标本做细菌培养和药敏试验。和药敏试验。疗程一般疗程一般10-1410-14天。天。儿童、妊娠期、哺乳期患者不宜应用氟喹诺酮儿童、妊娠期、哺乳期患者不宜应用氟喹诺酮类。类。25流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 寒战、高热、寒战、高热、WBC增高，瘀点，脑膜刺激

36、征，休克增高，瘀点，脑膜刺激征，休克脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌头孢曲松头孢曲松/青霉素，疗程青霉素，疗程5-7天，重症天，重症10天。天。纠酸、扩容和血管活性药应用纠酸、扩容和血管活性药应用脱水降颅压脱水降颅压26白喉白喉 假膜形成，涂片查菌假膜形成，涂片查菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌选宜青霉素选宜青霉素G G 可选大环内酯类或克林霉素可选大环内酯类或克林霉素注意事项注意事项 1 1、用药前先取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培、用药前先取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养。养。 2 2、涂片见到疑似白喉棒状杆菌，有接触史或去过白喉流行区、既、涂片见到疑似白喉棒状杆菌，有接触史或去过白喉流行区、既往未接种白喉疫苗者往未接种白喉疫苗者, , 应立即给予白喉抗毒素和抗菌治疗。应立即给予白喉抗毒素和抗菌治疗。 3 3、用青霉素和白喉抗毒素前均须先做皮肤过敏试验。、用青霉素和白喉抗毒素前均须先做皮肤过敏试验。 27百日咳百日咳 阵发痉咳，高调喘鸣音阵发痉咳，高调喘鸣音 百日咳博德特菌百日咳博德特菌红霉素或阿奇霉素红霉素或阿奇霉素/ /克拉霉素克拉霉素 SMZ-TMPSMZ-TMP或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸疗程疗程7 7天天 注意事项注意事项 1 1、抗菌治疗前取鼻咽部分泌物培养及药敏试、抗菌