永安堂大药房经营许可证筹建资料

1、行政许可申请书申请人姓名： 身份证号码： 4105262 住址： 河南省 1 号 所在单位：永安堂大药房电话： 155 邮编： 456400申请单位名称：永安堂大药房法定代表人地址：北门口 206 号电话： 155 邮编： 456400委托代理人姓名：身份证号码：住址： 电话：邮编：行政许可申请事项：筹建申请首次申请 变更 延续 其他申请事实和理由： 遵循药品零售企业合理布局的原则， 方便小区居民 及附近居民群众用药及时、安全、有效，特向县局申请在小区北门口 开办药品零售企业。附：行政许可申请材料清单（ 2-1 ）行政许可申请人：委托代理人：年月日 注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；

2、是个人的，应当签 名，以下文书与此相同要求。行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注1行政许可申请书及材料清单、申办人筹建申请各12药品零售企业筹建申请表各13个人简历、身份证、毕业证、资格证复印件各14拟设经营场所方位图及周边环境各15周边环境情况说明各16法定代表人等的自我保证声明各17县局考核证明材料各18行政许可受理通知单各19企业营业执照复印件各1行政许可承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料的实 质内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担相应的法律责 任。申请人申请人： 法定代表人（或委托代理人） ：年 月 日行政许可机关受理承办人：行政机关印章（专用印章）年 月 日注：本文书一

3、式两份，一份送达申请人，一份行政机关存档筹建申请食品药品监督管理局： 永安堂大药房遵循药品零售企业合理布局的原则， 使、普罗旺世、 华通世纪城、开元盛世小区居民及附近居民群众购买和使用药品方 便、及时，特向县局申请在小区北门口筹建药店。特此申请201永安堂大药房年月日同志个人简历个人基本信息：姓名：毕业院校： 大学专业： 学学历：专科 身份证号： 4105262教育背景：1997.9- 2001.7 河南省第一高中理科2001.9- 2004.7 中国药科大学中药学专业 工作经历：质量部门质量管理员一职司质量部门 QA主管一职房主任一职2004-2008 年任2008-2014 年任2014-

4、2017.05 年任同志个人简历 个人基本信息：姓名： 毕业院校： 学院 专业：临床医学学历：本科身份证号： 41050 62教育背景：1997.9- 2001.7 河南省第一高中理科2008.03-2011.01 新乡医学院临床医学专业 工作经历：20112014年任河南康道医药公司门诊部医师助理一职 20142017.05 年任 理医师一职同志个人简历个人基本信息：专业： 学历：本科身份证号： 4105231 教育背景：2004.09-2007.07 第一高中2007.09-2012.07 南 学专业工作经历：2012.09-2015.08 福建省惠安县朝霞中医门诊2016.01-2017.01 福建省惠安县医药公司张坂门市部店长永安堂大药房周边环境情况说明永安堂大药房， 位于小区北门口， 门市经营面积 90 平方米。周边医疗、教育、商业区聚集，有人民医院、第六高中、圣君购物生活广场等社会资源，门前路面已硬化，附近无污染源，环境 卫生。永安堂大药房2017 年 月 日自我保证声明自从事医药相关工作以来，无违反药品管理法第75条、 82 条规定的情况特此保证保证人签字：日期：自我保证声明自从事医药