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婴儿腹泻与液体疗法婴儿腹泻与液体疗法浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院江米足江米足腹泻的定义腹泻的定义婴儿腹泻婴儿腹泻（infantile diarrhea）是一组由多）是一组由多病原、多因素引起的，以病原、多因素引起的，以大便次数增多和大便次数增多和大便性状改变大便性状改变为主要表现的消化道综合征，为主要表现的消化道综合征，又称又称腹泻病腹泻病（diarrhea disease）6个月个月2岁的婴幼儿发病率高岁的婴幼儿发病率高我国婴幼儿最常见的疾病之一我国婴幼儿最常见的疾病之一造成儿童营养不良、生长发育障碍的常见原因造成儿童营养不良、生长发育障碍的常见原因之一之一腹泻的定义腹泻的定义1.Guarino A, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May;46 Suppl 2:S81-122. 2. London: RCOG Press; 2009 AprESPGHAN1急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降(松散或液态)和/或排便次数增加(典型症状为24小时内排便3次)，伴有或不伴有发烧或呕吐。典型地腹泻持续不足7日，且不超过14日。中国3腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。腹泻：液体排泄物或水样便。大部分情况下，有排便次数和排便体积增加。腹泻通常持续5-7天，并且大部分在2周内停止。呕吐通常持续1-2天，并且大部分会在3天内停止。NICE2急性腹泻病：病程2周. 3. 编辑委员会. 中华儿科杂志. 2009; 47(8): 643-636.婴幼儿10g/kg/24hr,成人240g/24hr -尼尔逊儿科学病程分类病程分类急性腹泻急性腹泻：病程在：病程在2周以内周以内迁延性腹泻迁延性腹泻：病程：病程2周周2个月个月慢性腹泻慢性腹泻：病程在：病程在2个月以上个月以上国外一般把病程持续国外一般把病程持续2周以上的腹泻统称为周以上的腹泻统称为慢性腹泻或难治性腹泻慢性腹泻或难治性腹泻易感因素易感因素消化系统发育尚未成熟消化系统发育尚未成熟胃酸、消化酶、水代谢、神经调节、其他脏器功能胃酸、消化酶、水代谢、神经调节、其他脏器功能胃肠道负担重胃肠道负担重生长发育、营养物质、摄入量生长发育、营养物质、摄入量机体防御功能较差机体防御功能较差胃细菌屏障、血清免疫球蛋白、胃肠道胃细菌屏障、血清免疫球蛋白、胃肠道sIgA肠道菌群失调肠道菌群失调正常肠道菌群建立、饮食结构、抗生素应用正常肠道菌群建立、饮食结构、抗生素应用人工喂养人工喂养母乳抗肠道感染作用：含大量体液因子（母乳抗肠道感染作用：含大量体液因子（sIgA、乳铁蛋白）、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体人工喂养的食物和食具易受污染人工喂养的食物和食具易受污染High Childhood Morbidity据世界卫生组织据世界卫生组织(WHO)(WHO)统计，除中国外，全世界每统计，除中国外，全世界每年有年有1010亿人患腹泻，其中亿人患腹泻，其中5 5亿发生在发展中国家。亿发生在发展中国家。我国我国每年有每年有8.368.36亿人次患腹泻，其中亿人次患腹泻，其中5 5岁以下儿童岁以下儿童占占3 3亿人次亿人次，腹泻病年发病率约为，腹泻病年发病率约为0.70.7次人，次人，5 5岁岁以下儿童的年发病率平均为以下儿童的年发病率平均为1.91.9次次/ /人人。编辑委员会. 中华儿科杂志. 2009; 47(8): 643-636.食物液体死亡营养不良脱水腹泻的主要危害High Childhood Mortality3-5 million deaths/ year in 5y children2005年5岁以下儿童死亡原因分析Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005感染因素感染因素非感染因素非感染因素病毒病毒细菌细菌寄生虫寄生虫真菌真菌肠道外感染肠道外感染抗生素相关抗生素相关饮食因素饮食因素喂养不当喂养不当食物过敏食物过敏食物不耐受食物不耐受气候因素气候因素病因病因病毒（病毒（Viruses）感染）感染Rotavirus NorovirusEnteric adenovirusAstrovirus Echo virus CoxsackievirusCoronary virus细菌（细菌（Bacteria）感染）感染致泻性大肠埃希菌（致泻性大肠埃希菌（Diarrheagenic Escherichia coli, DEC)致病性大肠埃希菌（致病性大肠埃希菌（Enteropathogenic E.coli, EPEC)，为最早发现引起腹泻的大肠埃希菌，为最早发现引起腹泻的大肠埃希菌，EPEC黏附在肠黏黏附在肠黏上皮细胞，引起肠黏膜绒毛破坏，皱壁萎缩、变平，上皮细胞，引起肠黏膜绒毛破坏，皱壁萎缩、变平，黏膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。黏膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。产毒性大肠埃希菌（产毒性大肠埃希菌（Enterotoxigenic E.coli, ETEC)，黏附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，分泌毒素而黏附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，分泌毒素而引起腹泻。引起腹泻。不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（labile toxin, LT）耐热肠毒素（耐热肠毒素（stable toxin, ST）细菌（细菌（Bacteria）感染）感染致泻性大肠埃希菌致泻性大肠埃希菌侵袭性大肠埃希菌（侵袭性大肠埃希菌（Enteroinvasive E.coli, EIEC)，可，可直接侵入肠黏膜引起炎症反应，也可黏附和侵入结肠直接侵入肠黏膜引起炎症反应，也可黏附和侵入结肠黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死。黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死。出血性大肠埃希菌（出血性大肠埃希菌（Enterohemorrhagic E.coli, EHEC)，黏附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠黏黏附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠黏膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎.产志贺毒素大肠埃希菌（产志贺毒素大肠埃希菌（Shiga toxin-producing E.coli, STEC):一般为一般为O157：H7血清型血清型聚集性大肠埃希菌（聚集性大肠埃希菌（Enteroaggregative E.coli, EAEC)，以集聚方式黏附于下段小肠和结肠黏膜致病，不产生以集聚方式黏附于下段小肠和结肠黏膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。肠毒素，亦不引起组织损伤。细菌（细菌（Bacteria）感染）感染Campylobacter jejuni（空肠弯曲菌）（空肠弯曲菌）Yersinia（耶尔森菌）（耶尔森菌）其他细菌其他细菌Salmonella（沙门菌）（沙门菌）Aeromonas hydrophila（嗜水气单胞菌）（嗜水气单胞菌）Clostridium difficile（艰难梭菌）（艰难梭菌）Staphylococcal aureus（金黄色葡萄球菌）（金黄色葡萄球菌）Bacillus pyocyaneus（铜绿假单胞菌）（铜绿假单胞菌）Bacillus proteus（变形杆菌）（变形杆菌）寄生虫（寄生虫（Parasites）和）和真菌（真菌（Fungus）感染）感染ParasitesGiardia lamblia（蓝氏贾第鞭毛虫）蓝氏贾第鞭毛虫）Cryptosporidium parvum（隐孢子虫）（隐孢子虫）Strongyloides stercoralis（粪类园线虫）（粪类园线虫）Blastocystishominis(人牙囊原虫）人牙囊原虫）FungusCandida albicans（白念珠菌）（白念珠菌）Cryptosporidium infection in children with diarrhea in Zhejiang ProvinceTable Sex and age distribution of cryptosporidium infectionAge(y) Positive rate% (positive cases/checked cases)Male Female Total0 6.2 (13/ 209) 4.9 (6/ 123) 5.7 (19/ 332)*1 16.3 (17/ 104) 20.0 (12/ 60) 17.7 (29/ 164)4 10 16.6 (6/ 36) 18.7 (3/ 16) 17.3 (9/ 52)Total 10.3 (36/ 349) 10.6 (21/ 199) 10.4 (57/ 548)*, P0.01（陆绍红，等. 中国人兽杂志 2000）From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.BacteriaUnknownRotavirusCalicivirusRotavirusEscherichia coliParasitesOtherbacteriaDeveloped CountriesAdenovirusCalicivirusAstrovirusAdenovirusAstrovirusUnknownLess Developed Countries流行病学（流行病学（Epidemiology ）Distribution of pathogens reported to cause endemic/epidemic gastroenteritis and infantile vomiting and diarrhea20082008- -20112011年全国法定报告传染病发病数排序年全国法定报告传染病发病数排序排序排序 20082008年年20092009年年20102010年年20112011年年1 1乙肝乙肝乙肝乙肝手足口病手足口病手足口病手足口病2 2肺结核肺结核手足口病手足口病乙肝乙肝乙肝乙肝3 3其它感染性腹其它感染性腹泻病泻病肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核4 4手足口病手足口病其它感染性腹其它感染性腹泻病泻病其它感染性腹其它感染性腹泻病泻病其它感染性腹其它感染性腹泻病泻病5 5痢疾痢疾梅毒梅毒梅毒梅毒流行性腮腺炎流行性腮腺炎6 6流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎梅毒梅毒7 7梅毒梅毒痢疾痢疾急性出血性结急性出血性结膜炎膜炎痢疾痢疾8 8麻疹麻疹流行性感冒流行性感冒痢疾痢疾丙肝丙肝9 9淋病淋病甲型甲型H1N1流流感感丙肝丙肝淋病淋病1010风疹风疹丙肝丙肝淋病淋病流行性感冒流行性感冒季度病例数构成比%细菌性构成比%病毒性构成比%5岁5岁5岁5岁5岁5岁一13.57 0.81 2.72 3.78 14.28 0.60 二12.97 1.39 6.56 16.80 13.36 0.41 三14.43 2.96 9.50 43.10 14.72 0.40 四51.82 2.06 7.35 10.19 54.72 1.52 小计92.78 7.22 26.14 73.86 97.08 2.92 合计1001001002011年全国感染性腹泻病原学诊断病例报告情况数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统最常见的肠道病原体的年龄相关模式5岁轮状病毒轮状病毒弯曲杆菌诺如病毒诺如病毒沙门氏菌腺病毒腺病毒轮状病毒沙门氏菌沙门氏菌弯曲杆菌耶尔森菌Guarino A, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May;46 Suppl 2:S81-122.腹泻的病因Enteropathogens that cause Diarrhea in Infants and ChildrenUSUAL TypeOf DiarrhoeaEnteropathogenDiagnostic MethodSite of LocalizationWatery with No Blood or MucusEPECSEROTYPINGSmall intestineETECTissue culture rabbit intestinal loopSmall intestineViralElectron microscopy ELISA, RIASmall intestineG. LambliaVisualization in Stool or duodenal secretionsSmall intestineSalmonellaCultureSmall intestineVibrioCultureSmall intestineCholeraSpecial MEDIAEnteropathogens that cause Diarrhea in Infants and ChildrenTypes of DiarrheoaEnterpathogenDiagnosisSite of LocalizationBlood and mucusShigellaCultureLarge IntestineInvasive E-coliCulture Large IntestineYersinia. enterocoliticiaCulture special procedureLarge IntestineSalmonellacultureLarge IntestineC. Fetus-SSP Jejuni（胎儿弯曲菌空肠亚种）Culture special media SerologyLarge IntestineSubacute or Recurrent Blood Entamoeba HistolyticaVisualization in stool or blood mole scrappingLarge IntestineMucus trophyG. lambliaSee aboveDuodenumAnatomy of IntestineNormal jejunal biopsy. This dissecting micrograph of jejunal mucosa showsthe normal villous pattern.Scanning electron micrographs of distal small intestine (45). A: Section fromcontrol showing slender finger-like villi.Normal transport of nutrients and electrolytes across the GI tractThe glucose-sodium co-transporter, requires the presence of a sodium gradient across the brush border membrane (Na+- K+ATPase).The electroneutral NaCl-coupled pathway that involves the double exchange mechanism by the Na+-H+exchanger (NHE) and the Cl-HCO3-exchanger located at the apical membrane.JejunumIleumColonMechanisms of diarrheaOsmoticSecretoryMucosal inflammation (invasion)Motility Mechanisms of DiarrheaOsmoticDefectDigestive enzyme deficienciesIngestion of unabsorbable soluteExampleViral infectionLactase deficiencySorbitol /magnesium sulfateCommentStop with fastingNo stool WBCs病毒性肠炎的发病机制病毒性肠炎的发病机制Mechanisms of DiarrheaSecretoryDefectIncreased secretionDecreased absorptionExampleCholeraToxinogenic E.coliCommentPersists during fastingNo stool leukocytes肠毒素引起肠炎的发病机制肠毒素引起肠炎的发病机制渗透性腹泻分泌性腹泻大便量200mL/24hr200mL/24hr短暂禁食反应腹泻好转腹泻继续大便Na+70mEq/L70mEq/L大便还原物阳性阴性大便pH56渗透性腹泻与分泌性腹泻比较Mechanisms of DiarrheaInvasionDefectInflammationDecreased colonic reabsorptionIncreased motility ExampleBacterial enteritisCommentBlood, mucus and WBCs in stoolMechanisms of DiarrheaIncreased motilityDefectDecreased transit timeExample:Irritable bowel syndrome饮食不当引起腹泻的发病机制饮食不当引起腹泻的发病机制婴儿腹泻临床表现婴儿腹泻临床表现腹泻：腹泻：大便每日大便每日3次次粪便的性状异常粪便的性状异常恶心、呕吐恶心、呕吐病情严重者：病情严重者：脱水、电解质紊乱脱水、电解质紊乱甚至休克甚至休克婴儿腹泻的临床分型婴儿腹泻的临床分型轻型轻型常由饮食因素或肠道外感染引起，起病可急可缓，常由饮食因素或肠道外感染引起，起病可急可缓，以胃肠道症状为主以胃肠道症状为主无脱水及全身中毒症状无脱水及全身中毒症状多在数天内痊愈多在数天内痊愈重型重型多由肠道内感染引起，常急性起病，也可由轻型转变而来多由肠道内感染引起，常急性起病，也可由轻型转变而来胃肠道症状较重胃肠道症状较重明显的脱水和电解质、酸碱平衡紊乱明显的脱水和电解质、酸碱平衡紊乱全身感染中毒症状明显，如发热或体温不升、精神烦燥或萎靡、全身感染中毒症状明显，如发热或体温不升、精神烦燥或萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克Determination of hydration statusThe most common causes of dehydration in children are vomiting and diarrhea.Dehydration is classified by the percentage of total body water lost: mild (10%).A variety of signs and symptoms and ancillary data help to estimate the degree of dehydration.脱水程度分度与评估脱水程度分度与评估脱水程度脱水程度轻度轻度中度中度重度重度丢失体液（占体重丢失体液（占体重%）5%5%10%10%精神状态精神状态稍差稍差萎靡或烦躁萎靡或烦躁嗜睡昏迷嗜睡昏迷皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可差差极差极差* *黏膜黏膜稍干燥稍干燥干燥干燥明显干燥明显干燥前囟、眼窝前囟、眼窝稍有凹陷稍有凹陷凹陷凹陷明显凹陷明显凹陷眼泪眼泪有有少少无无肢端肢端尚温暖尚温暖稍凉稍凉凉或发绀凉或发绀尿量尿量稍少稍少明显减少明显减少无尿无尿脉博脉博正常正常增快增快明显增快、且弱明显增快、且弱血压血压正常正常正常或略降正常或略降降低、休克降低、休克Electrolyte DisordersSodium disordersIsotonic dehydration: Na+ 130-150mmol/LHypotonic dehydration: Na+ 150mmol/LPotassium disordersHyperkalemia: K+ 5.5mmol/LHypokalemia: K+ 16mmol/L H+According to HCO3-MildHCO3- 18-13mmol/LModerate HCO3- 13-9mmol/LSevereHCO3- 9mmol/LNormal values of an arterial blood gaspH 7.35-7.45PO280-100mmHgPCO235-45mmHgHCO3- 20-28mmol/LSBE -3-3mmol/L Na+135-145mmol/LK+3.5-5.5mmol/LCl-96-108mmol/LMg + 0.62-0.94mmol/L常见几种类型肠炎的临床特点常见几种类型肠炎的临床特点疾病名称疾病名称流行特点流行特点典型症状典型症状轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎婴幼儿腹泻最常见婴幼儿腹泻最常见病原，秋冬季好发，病原，秋冬季好发，潜伏期潜伏期1 1- -3 3天，多见天，多见于于6 6月月- -2 2岁婴幼儿岁婴幼儿起病急，先呕吐、后腹泻，大便呈水样或蛋花汤起病急，先呕吐、后腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水、酸中毒和电解质紊乱。可侵犯多个脏常伴脱水、酸中毒和电解质紊乱。可侵犯多个脏器。自限性，病程器。自限性，病程3 3- -8 8天天诺如病毒肠炎诺如病毒肠炎暴发高峰见于暴发高峰见于1111月月- -2 2月，集体机构易发，月，集体机构易发，潜伏期潜伏期1212- -3636小时小时急性起病，阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全急性起病，阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可发生脱水、酸中毒和低钾。粪和血常规无殊。自发生脱水、酸中毒和低钾。粪和血常规无殊。自限性，持续限性，持续1212- -7272小时小时产毒性大肠杆产毒性大肠杆菌肠炎菌肠炎夏季多见，潜伏期夏季多见，潜伏期1 1- -2 2天天起病急，呕吐、腹泻、水样大便，可伴水电解质起病急，呕吐、腹泻、水样大便，可伴水电解质酸碱平衡紊乱。粪镜检无白细胞。自限性，酸碱平衡紊乱。粪镜检无白细胞。自限性，3 3- -7 7天天空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠炎炎夏季多见，夏季多见，6 6月月- -2 2岁岁婴幼儿婴幼儿急性起病，发热、呕吐、水样便。侵犯空肠和回急性起病，发热、呕吐、水样便。侵犯空肠和回肠时可有脓血便，伴腹痛，可并发严重的小肠结肠时可有脓血便，伴腹痛，可并发严重的小肠结肠炎肠炎耶尔森菌小肠耶尔森菌小肠结肠炎结肠炎冬季和早春，婴幼冬季和早春，婴幼儿儿5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血，可引起肠系膜淋巴结炎样或带血，可引起肠系膜淋巴结炎鼠伤寒沙门氏鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎菌小肠结肠炎4 4- -9 9月，新生儿、月，新生儿、139 degrees CThe white blood cell count is rarely elevated.The stool does not contain blood or white cells.ComplicationDehydrationElectrolyte imbalance抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（ADD）金黄色葡萄球菌肠炎：金黄色葡萄球菌肠炎：使用大量抗生素史使用大量抗生素史发热、呕吐、腹泻，暗绿色大便，量多带黏液、少数发热、呕吐、腹泻，暗绿色大便，量多带黏液、少数为血便为血便粪镜检大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有粪镜检大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性葡萄球菌生长，凝固酶阳性可伴脱水、电解质紊乱，有中毒症状，甚至休克可伴脱水、电解质紊乱，有中毒症状，甚至休克ADD假膜性小肠结肠炎：假膜性小肠结肠炎：由艰难梭菌引起。由艰难梭菌引起。除万古霉素和胃肠外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎除万古霉素和胃肠外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。各种抗生素均可诱发本病。可在用药可在用药1周内或迟至停药后周内或迟至停药后4-6周发病。周发病。产生毒素产生毒素A（肠毒素）和毒素（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）致病。（细胞毒素）致病。轻症腹泻者停用抗生素后很快痊愈。轻症腹泻者停用抗生素后很快痊愈。重症腹泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，为毒素致重症腹泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，为毒素致肠黏膜坏死所形成的假膜，可有便血、腹痛、腹胀和肠黏膜坏死所形成的假膜，可有便血、腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克全身中毒症状，甚至休克大便厌氧培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊大便厌氧培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊ADD真菌性肠炎真菌性肠炎白色念珠菌感染，白色念珠菌感染，2岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见常并发于其他感染，或肠道菌群失调常并发于其他感染，或肠道菌群失调病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮黄色稀便，泡沫较多，带黏液，可见豆腐渣样细块（黄色稀便，泡沫较多，带黏液，可见豆腐渣样细块（菌落）菌落）大便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽孢数量不多，应进大便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽孢数量不多，应进一步做真菌培养确诊一步做真菌培养确诊迁延性和慢性腹泻迁延性和慢性腹泻病因复杂，以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当，病因复杂，以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当，迁延不愈最为常见。迁延不愈最为常见。营养不良的婴幼儿患病率高，原因为：营养不良的婴幼儿患病率高，原因为：胃液酸度低，胃杀菌屏障作用减弱胃液酸度低，胃杀菌屏障作用减弱肠黏膜变薄，绒毛萎缩，酶活性降低，吸收面积减少肠黏膜变薄，绒毛萎缩，酶活性降低，吸收面积减少，消化吸收不良，消化吸收不良小肠细菌过度生长小肠细菌过度生长肠动力变化肠动力变化肠道菌群失调肠道菌群失调免疫功能缺陷，增加了对病原的敏感性免疫功能缺陷，增加了对病原的敏感性营养不良营养不良慢性腹泻慢性腹泻诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断可根据临床表现和大便性状作出临床诊断。必须可根据临床表现和大便性状作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。碱失衡。根据大便常规有无白细胞，将腹泻分为根据大便常规有无白细胞，将腹泻分为大便无或偶见少量白细胞：为侵袭性细菌以外的病因大便无或偶见少量白细胞：为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、喂养不当）引起的腹泻，（如病毒、非侵袭性细菌、喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。多为水泻，有时伴脱水症状。大便有较多的白细胞：常由各种侵袭性细菌感染所致大便有较多的白细胞：常由各种侵袭性细菌感染所致，表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，要进行大，表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，要进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测。便细菌培养、细菌血清型和毒性检测。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞，除感染因素外，要注大便无或偶见少量白细胞，除感染因素外，要注意下列情况：意下列情况：生理性腹泻：多见于生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿诊，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其湿诊，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。可能与乳糖不耐受他症状，食欲好，不影响生长发育。可能与乳糖不耐受有关。有关。导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：双糖酶缺乏、失氯导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：双糖酶缺乏、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、食物过敏性腹泻等性腹泻、原发性胆酸吸收不良、食物过敏性腹泻等。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断大便有较多的白细胞，需鉴别的疾病大便有较多的白细胞，需鉴别的疾病细菌性痢疾：常有流行病史，起病急，全身症状重。细菌性痢疾：常有流行病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺氏痢疾杆菌生长。氏痢疾杆菌生长。坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便呈暗红色糊状，渐出现赤豆汤样血便吐、高热，大便呈暗红色糊状，渐出现赤豆汤样血便，常伴休克。腹部，常伴休克。腹部X线摄片示小肠局限性充气扩张、肠线摄片示小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。间隙增宽、肠壁积气等。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎肠管不均匀充气、肠管扩张、肠壁积气肠管不均匀充气、肠管扩张、肠壁积气坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎肠壁增厚、肠管扩张、门脉积气肠壁增厚、肠管扩张、门脉积气腹泻治疗原则腹泻治疗原则治疗原则治疗原则继续喂养继续喂养预防和纠正脱水预防和纠正脱水合理用药合理用药加强护理加强护理预防并发症预防并发症不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡；迁延性及慢性腹泻多注意维持水、电解质平衡；迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法则应注意肠道菌群失调及饮食疗法继续喂养继续喂养接受补液儿应该继续饮食，停止正常饮食不应该接受补液儿应该继续饮食，停止正常饮食不应该超过超过4 4- -6 6小时小时(I, A)(I, A)调整饮食调整饮食母乳喂养儿：继续母乳喂养母乳喂养儿：继续母乳喂养人工喂养儿：人工喂养儿：6m继续喂已继续喂已习惯的日常食物。习惯的日常食物。配方奶稀释喂养配方奶稀释喂养/ /逐增浓度法喂养，逐增浓度法喂养，均没有必要均没有必要(I, A)(I, A)避免粗纤维食物和高糖、高脂食物避免粗纤维食物和高糖、高脂食物少量多餐少量多餐病毒性腹泻持续病毒性腹泻持续7天或以上者，常继发乳糖酶缺乏，天或以上者，常继发乳糖酶缺乏，可予以低（去）乳糖配方奶，时间可予以低（去）乳糖配方奶，时间1-2周。周。继续喂养继续喂养营养治疗营养治疗糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗可采用去糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见。回避牛奶蛋白及过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见。回避牛奶蛋白及其制品，可选用深度水解蛋白配方奶或氨基酸为基础其制品，可选用深度水解蛋白配方奶或氨基酸为基础的配方奶。的配方奶。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。良综合征者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。脱水的预防脱水的预防预防脱水：从腹泻开始就给予足够的液体口服预防脱水：从腹泻开始就给予足够的液体口服母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加次数，延长单次喂母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加次数，延长单次喂养时间养时间混合喂养儿：母乳喂养基础上给予混合喂养儿：母乳喂养基础上给予ORS或饮用水或饮用水人工喂养儿：人工喂养儿：ORS、米汤等流质或饮用水、米汤等流质或饮用水在每次稀便后补充一定量的液体在每次稀便后补充一定量的液体6.5mmol/L或有心电图异常者或有心电图异常者拮抗高钾对心脏的毒性作用：拮抗高钾对心脏的毒性作用：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙加等量葡萄糖液缓慢静注，起效后改用加等量葡萄糖液缓慢静注，起效后改用10%葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙10-20ml加入加入10%葡萄糖葡萄糖100-200ml静脉滴注静脉滴注促使钾向细胞内转移：碱化细胞外液；葡萄糖加促使钾向细胞内转移：碱化细胞外液；葡萄糖加胰岛素静滴胰岛素静滴加速排钾：应用速尿，进行腹透或血透加速排钾：应用速尿，进行腹透或血透补锌治疗补锌治疗加快肠黏膜修复加快肠黏膜修复缩短病程缩短病程减轻症状减轻症状减少未来减少未来3个月内腹泻发生的机会个月内腹泻发生的机会补锌治疗补锌治疗腹泻患儿能进食后即给予补锌治疗腹泻患儿能进食后即给予补锌治疗UNICEF和和WHO推荐锌制剂推荐锌制剂6m：元素锌：元素锌10mg；6m：元素锌：元素锌20mg，疗程疗程10-14d 元素锌元素锌20mg相当于硫酸锌相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸，葡萄糖酸锌锌140mg。药物治疗药物治疗控制感染控制感染水样便腹泻患者（约占水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。伴明显中毒症状者，尤其菌所致，一般不用抗生素。伴明显中毒症状者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）可选用抗生素治疗。低下）可选用抗生素治疗。黏液脓血便患者（约占黏液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。合理使用抗生素合理使用抗生素急性水样便在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌急性水样便在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药；感染，常规不使用抗生素类药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，可根据黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，可根据药敏情况经验性选用；药敏情况经验性选用；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测。应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测。用药后用药后48小时，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药小时，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第的第3天须进行随访；强调抗生素疗程要足够；天须进行随访；强调抗生素疗程要足够；金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据病原可选用万古霉素、新青霉素、用原使用的抗生素，根据病原可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。ZJCH止吐剂止吐剂：尽管止吐剂有一定的临床疗效，不推荐止吐剂常规应尽管止吐剂有一定的临床疗效，不推荐止吐剂常规应用急性腹泻患儿（用急性腹泻患儿（II, BII, B）抗胃肠动力或抑制肠蠕动药物：洛哌丁胺抗胃肠动力或抑制肠蠕动药物：洛哌丁胺/ /易蒙停不易蒙停不能应用于急性腹泻患儿（能应用于急性腹泻患儿（II, BII, B）。尤其是）。尤其是3 3岁以下患岁以下患儿；营养不良；中重度脱水；全身疾病；血便者儿；营养不良；中重度脱水；全身疾病；血便者药物治疗药物治疗ZJCH吸附剂吸附剂：蒙脱石散剂（思密达）可用于急性腹泻患儿的治疗蒙脱石散剂（思密达）可用于急性腹泻患儿的治疗（II, BII, B）不推荐高岭土不推荐高岭土- -果胶制剂果胶制剂(III, C)(III, C)、活性白土、活性炭、活性白土、活性炭用于急性腹泻的治疗用于急性腹泻的治疗ZJCH抗分泌药物抗分泌药物：次水杨酸铋不作为婴幼儿急性腹泻的常规用药次水杨酸铋不作为婴幼儿急性腹泻的常规用药(III, B)(III, B)消旋卡多曲可用于急性腹泻的治疗（消旋卡多曲可用于急性腹泻的治疗（II, BII, B）ESPHGANESPHGAN及及NICENICE均认为需要更好设计的临床验证均认为需要更好设计的临床验证ZJCH微生态制剂微生态制剂：微生态制剂对急性腹泻具有辅助治疗作用微生态制剂对急性腹泻具有辅助治疗作用其治疗特点：具有中度的治疗效
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